臨床研修ブログ

前回に引き続き、第26回

茨城県央レジデントセミナー

～鑑別診断道場～　からです。

 

もう一例の症例提示をしてくれたのは

ひたちなか総合病院の木下先生。

そしてファシリテーターを

同じくひたちなか総合病院の

柴崎先生にお願いしました。

 

とても勉強になる症例でしたが、

その中の一部をあなたとシェア

したいと思います。

 

症例は30歳台の女性

主訴は嘔吐と過換気

既往は特記なし、内服薬もなし

現病歴は、2日前から嘔吐するようになり

段々息苦しくなったので救急要請しました。

 

救急隊からのバイタルは

意識レベル：JCSⅠ-1

体温：37.1℃

血圧：160/112mmHg,

心拍数：130bpm 整,　

呼吸数：32/min,

SpO2：95%(ambient air)

 

来院後に聴取した追加の現病歴は

1か月前から倦怠感あり　

体重減少あり

嘔吐と過換気は初のエピソード

嘔吐の前後から過換気が出現

咳嗽・痰・動悸・腹痛などなし

過去に心療内科・精神科の通院なし

2-3か月前は日常生活動作で息切なし

最近の長時間旅行なし

 

さて、これらの情報からあなたは

何を考えますか？

↓

↓

病歴では過換気の誘因がイマイチ

はっきりしません。随伴症状も

典型的ではありません。

単なる過換気症候群として

片付けてはダメそうです。

 

さらにバイタルで気になるところは

ありませんか？

↓

↓

SpO2が低いのに気づきましたか？

通常の過換気ならSpO2の低下を

来すことはありません。

この症例の血液ガスは以下の通りでした。

pH 7.091   pCO2 6.3Torr   pO2 131Torr   

HCO3- 1.8mEq/L 

さらに血糖が488㎎/dlと高値で

診断は糖尿病性ケトアシドーシスでした。

 

ポイントは

SpO2≦95%は過換気症候群としては

いけない　ということです。

 

編集長も過換気で痛い経験があります。

あなたも過換気だと安易に診断

しないように気を付けてください！

（編集長）

・・・・・・・・・・・・・・・・・・

◆病院見学に来ませんか？

どうやって研修病院を決めたらいいのか

分からない・・・。

 

それには病院見学をするのが一番です。

さらに直接研修医から話を聞くのがベストです。

実際に見学に行くと、想像以上に雰囲気が

違うことに気づくでしょう。

 

ぜひ冬休みを利用して、当院へ見学に

お越しください。あなたの目でリアルな

研修生活をのぞいてみて下さい。

 

病院見学や、その他のご質問・お問い合わせは

こちらからご連絡ください。

↓

http://www.mito-saisei.jp/resident/contact.html 

 

 

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11月1日に

第26回茨城県央レジデントセミナー

  ～鑑別診断道場～ 

 が当院で開催されました。

 

このセミナーは水戸地区の研修病院

（当院の他に水戸協同病院、ひたちなか

総合病院、水戸医療センター）の研修医が

集まって、年に３回のペースで開催して

いるものです。

 

サブタイトルの「鑑別診断道場」に

あるように、研修医が経験した症例を

提示し、グループで鑑別診断を考えながら

症例を検討していきます。

 

同じ研修医同士なので恥ずかしがらずに

どんどん発言して、素朴な疑問を解決

できる場になっています。

今回はその中からシェアしたいと思います。

 

症例提示をしてくれたのは

水戸医療センターの塚田先生。

 

症例は60歳台の男性

主訴は便秘・腹部膨満感

既往は高血圧でアムロジピン服用中

現病歴は、半年前から腹部膨満感

2か月前から便秘が出現し、近医で

腹部レントゲンとエコー検査を受けたが

異常なしで下剤を処方された。しかし、

症状改善せずに水戸医療センターを

受診しました。

 

内服はアムロジピンのみ

喫煙なし、飲酒なし

 

いろいろ確認したいことがあるとは

思いますが、あなたはどうアプローチ

していきますか？考えてみて下さい。

↓

↓

年齢を考えると大腸癌などの悪性腫瘍を

考えておく必要がありますよね。

なので、CTや下部消化管内視鏡は

チェックしたいところです。

 

当日も各グループから指摘されていました。

幸い、CTでも内視鏡でも特に異常は

なかったそうです。

 

こんな時、次はどうアプローチしましょう？

 

こんな時は便秘の原因を4つに分類して

考えると良いそうです。

 

①器質性便秘

　　大腸癌やイレウスなど

 

②機能性便秘

蠕動運動異常　直腸の反射低下など。

長期間にわたって刺激性下剤を使用して

いると起こることがあります。また過敏性

腸症候群も含まれます

 

③症候性便秘

内分泌疾患（糖尿病など）、神経疾患

（パーキンソン病など）、精神疾患、

脳脊髄疾患などに伴ってみられるもの

 

④薬剤性便秘

抗コリン薬やモルヒネなどが有名ですね。

 

さて、この症例では器質性や薬剤性は

否定的で、長期の刺激性下剤使用も

ありませんでした。結論としては、

甲状腺機能低下症による便秘で、

甲状腺ホルモンの補充で症状が改善し、

下剤も不要になったそうです。

 

便秘の多くは慢性に経過するので、

正直なところ、下剤を処方しておしまい

ということが多々あります。

しかし塚田先生の素晴らしいところは

きちんとシステムレビューをやっており、

腹部膨満感や便秘の症状が現れた時期に

一致して寒がりになったと聞き出して、

これが診断のきっかけになったそうです。

 

塚田先生のTake home messageとしては

・便秘＝消化器内科ではない

・プロブレムリストを挙げて

    きちんと鑑別を行う

・問診が重要

ということでした。

 

次回も鑑別診断道場について紹介します。

（編集長）

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◆第３回

水戸医学生“小児科”セミナー　

小児救急はこわくない

～こども達の未来を救おう～

 

２０１８年１２月１５日（土）

当院で開催します！詳細はこちらから！！

↓

http://www.mito-saisei.jp/resident/mitoigakuseiseminar201812.html

 

特典期間は終了しましたが、

定員まで、あと２名です！

お急ぎお申し込みください！

 

 

◆病院見学や、ご質問・お問い合わせは

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徳田先生カンファの症例に関連して

前回は奇異性塞栓の補足説明をしました。

 

今回はトルーソー症候についてです。

トルーソー（Trousseau）症候群とは

悪性腫瘍に関連した血液凝固異常、

あるいはそれに起因した血栓症の

ことです。この場合の血栓症は

動脈血栓症でも静脈血栓症でも

良いようです。

 

日本ではトルーソー症候群と言うと

悪性腫瘍患者に発生した多発性脳梗塞

のことを指すようですが、国際的に

受け入れられている疾患の定義は

まだないようです。

 

徳田先生カンファで取り上げた症例は

あとから判明したと言え、癌患者さんで

脳梗塞と下肢DVTがあったので

トルーソー症候群と考えてよいと

思います。

 

ちなみに、癌の中でも血栓症を

起こしやすいものがあるのを

知っていますか？

 

特に膵癌や胃癌、肺癌、卵巣癌、

乳癌が血栓症を起こしやすい癌と

して有名です。

 

逆に前立腺癌はDICによる出血

イベントを起こしやすいことで有名です。

（編集長）

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前回は徳田先生カンファで検討した

症例をシェアしました。

 

そこで鑑別に挙げたのが、

奇異性塞栓とトルーソー症候群でした。

今回は奇異性塞栓の補足説明です。

 

奇異性塞栓とは、

心房細動など塞栓症の原因となる

ものがないにもかかわらず、脳塞栓症など

動脈系の塞栓症を引き起こすものです。

 

DVTなどで静脈系に生じた血栓が、

心房中隔にある卵円孔（卵円孔開存：PFO）や

肺動静脈奇形（AVM)などの右左シャントを介して

動脈系に入り込むことで起こります。

 

ちなみにPFOは正常健常人でも

20%前後の頻度で見られると言われて

おり、決して稀なものではありません。

 

よく心房中隔欠損（ASD）と混同されて

いますが、PFOは普段は穴が開いて

いない（＝シャントがない）のですが、

完全に閉鎖していないために、

重いものを持ち上げるとか、排便など

息こらえる時（＝バルサルバ手技）などで

右房圧が上がった時に右左シャントが

生じるものです。

 

一方ASDは欠損孔が開いているので、

通常は左右シャントがあります。

 

もう一つの肺AVMは、肺動脈と肺静脈が

直接つながっているものです。本来は

肺がフィルターとして血栓や細菌などを

動脈系に入らないようにしているのに、

そこをすり抜けて動脈系に入り込んで

しまうのです。

左下葉の肺AVM

 

肺AVMがある患者さんでは奇異性塞栓症

の他に、脳膿瘍などが多くみられます。

 

ちなみに治療としては流入血管径が

3㎜以上で治療適応となり、手術的に

切除したり、コイル塞栓でAVMを塞いで

しまいます。

肺動脈造影

 

コイル塞栓後

 

最近は原因の良くわからない脳塞栓症を

ESUS（Embolic Stroke of Undetermined Sources)

と言ったりしますが、いずれにせよ

比較的若年者の脳梗塞や、心房細動が

捕まらないけど、画像上は塞栓症が

疑われる時に奇異性塞栓症を考えて下さい。

（編集長）

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ERに搬送されて来た80歳代の女性。

主訴は胸痛。発症から約3時間で

来院しました。心電図は下壁誘導で

ST上昇あり。緊急PCIで右冠動脈の

閉塞を認めてステント留置で再灌流

成功と、よくあるSTEMIの症例です。

 

ところがPCI終了後にERで対応した

研修医からこんな質問がありました。

 

「来院時の採血でWBCもCPKも

LDHもトロポニンも全く正常でしたけど、

こんなことってあるんですか？」

 

答えはもちろん、「あり」です。

 

STEMIでも発症から早ければ

血液検査が正常ということは

当然あります。

 

でも現場でやっていると、

「WBCも何も上昇していない、

いいのかな？」とか

「循環器の先生を呼んじゃったけど

良かったのかな？」

などと、急に不安になった経験が

あなたにもあるはずです。

 

後から考えれば何てことないのですが、

臨床とはそういうものです。なので

心配しなくて大丈夫です。

 

でも、自分なりに症例を振り返り、

次に同じような状況に遭遇した時に

自信をもって対応できるように

経験を積み上げていくことが大事です。

 

では、この症例に関連して質問です。

急性心筋梗塞の診断基準は何でしょう？

↓

↓

意外とこの質問に自信をもって

答えられる研修医は少ないです。

なので、この機会に是非とも

覚えてください。

 

急性心筋梗塞の診断基準は2012年に

欧州心臓病学会と米国心臓病学会から

Universal definitionなるガイドラインが

出されています。これには、

 

トロポニン上昇に加えて、

1. 心筋虚血による症状
2. 心電図による新たなST-T変化、新たな左脚ブロックの出現
3. 心電図にて異常Ｑ波出現
4. 画像診断にて新たな心筋のバイアビリティ喪失、新た壁運動異常
5. 冠動脈血管造影や剖検での冠動脈内の血栓の同定　

上記５つのうち１つ以上を満たす

と定義されています。

 

このUniversal definitionが覚えにくい

もしくは覚えたくない、という場合は

以前に用いられていた

WHOの診断基準が簡単です。

 

それは

「虚血による胸部症状」

「（心筋梗塞に合致する）心電図変化」

「心筋逸脱酵素の上昇」

このうち2つ以上あれば急性心筋梗塞

と診断します。

 

疾患の定義や診断基準は変わるもの

ですが、自分の不得意な領域でも、

現場で経験した時に確認してみると

効果的ですよ。

（編集長）

慌ただしくPCIの準備中

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10月30日に徳田安春先生にお越し

いただき、症例検討を行いました。

 

もう何度も紹介していますが、

徳田先生は超有名で、患者さんでも

「ドクターG」と言えば分かってしまう

ほどです。現在は沖縄をベースに

全国を飛び回り、超多忙な

スケジュールでご活躍です。

 

８月に引き続き、今回も茨城県の

実力派講師教育回診事業の一環で

お越しいただきました。

さて、今回の症例をシェアしたいと

思います。

 

50歳台後半の女性

主訴は意識障害

数日前から姿が見えないのに気づき

自宅を訪ねた人が廊下で倒れている

のを発見し、搬送されました。

 

既往は高血圧とDVT、子宮筋腫が

ありました。

 

検査の結果、MRIで脳梗塞と診断され

さらに高Ca血症、両下肢のDVTと

子宮頸がんが判明しました。

 

この情報で、あなたはどんな鑑別を

挙げられますか？考えてみて下さい。

↓

↓

ヒントです。

①脳梗塞とDVTは一元的に説明できる

　でしょうか？

②高Ca血症と子宮頸がんは関連ある

　でしょうか？

 

①この症例では、脳梗塞で倒れてから

時間がたっているので、二次的にDVTが

出来たと考えても良いのですが、

比較的若年女性の脳梗塞なので

静脈血栓による奇異性塞栓も鑑別に

挙げる必要があります。

 

具体的には肺動静脈奇形（AVM）や

卵円孔開存（PFO）を検索します。

さらに悪性腫瘍が絡んだ時は、

Trousseau（トルーソー）症候群も

鑑別になります。

 

②悪性腫瘍（特にSCC）では副甲状腺

関連タンパク（PTHｒP）が高値になり、

高Ca血症を来します。

 

この症例は肺AVMやPFOはなく、

血栓性素因も認めなかったことから

トルーソー症候群と考えられました。

また、PTHｒPが高値で子宮頸がんによる

高Ca血症と診断しました。

 

今回はこの1症例を約2時間もかけて

詳細に検討していきましたが、

徳田先生の膨大な知識と

明快な臨床推論に圧倒され、

非常に学ぶ点が多いカンファになりました。

 徳田先生どうも有り難うございました。

(編集長）

 

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10月28日に開催された

水戸黄門漫遊マラソンの報告です。

 

今回3回目となる大会ですが、

台風の影響で荒れた天気だった

前回大会とは異なり、今年は

過ごしやすい天候に恵まれました。

参加者は13000人で、男女とも

大会記録更新となりました。

女子では何と15分以上の短縮

だったそうです。

 

今回も救急科の菊地先生が

救護本部の統括を務め、

当院からは研修医3名を含めた

医師8名に看護師、リハビリスタッフ

など総勢42名が救護スタッフとして

お手伝いしました。

 

スタート地点とゴール地点で対応してくれた

研修医たちは大忙しだったようです。

編集長も千波湖そばの救護所で

スタッフと一緒にお手伝いして、

無事に終了することが出来ました。

ちなみにマラソン大会では

よく突然死がでたことがニュース

になりますが、あなたはどのくらいの

発生頻度か知っていますか？

↓

↓

約1万人に1人の発生頻度だそうです。

 

なので、今大会中に1人くらい

心停止例がでてもおかしくないのです。

それを防ぐためにかなりの数の

AEDが配置されていました。

マラソンは無理というあなたも

来年はスタッフとして一緒に

参加してみませんか！

（編集長）

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あなたがさっきまで病棟にいたのに、

医局に戻った途端に病棟からコールが

ありました。

 

患者さんのバイタルがおかしいとの連絡。

よく聞くと、数時間前から看護師さんたちは

気にしていたらしい・・・・。

 

病棟にいたのになんで

言ってくれなかったのか？

なんて経験はありませんか？

 

なんでこんなことが起こるのでしょう？

考えてみて下さい。

 

 もしわからなければ、

逆の状況を考えてみましょう。

 

例えば、あなたが指導医の先生に

相談しやすいのはどんな時でしょう？

逆に相談しにくいのはどんな時ですか？

 

こんな時に参考になるのが

「ほうれんそうのおひたし」です

 

「ほうれんそう」は

ほう（報告）・れん（連絡）・そう（相談）

のことで、あなたも聞いたことがあると

思います。

 

「おひたし」とは

お：怒らない

ひ：否定しない

た：（必要があれば）助ける

し：指示する　　　

 

つまり安心して報告、連絡、相談

できるように、あなたが現場の

雰囲気を作ることが必要です。

 

看護師さんからの連絡を

「そんな（つまらない）こと・・・」

「いま忙しいのに・・・」

たとえ言葉に出さなくとも、そんな

雰囲気で対応しては看護師さんも

話しにくくなります。

 

そのうちに誰も重要な情報をくれなり、

「なんでこんなことになるまで連絡しなかった！」

と、あなたも、そして患者さんも不幸に

なってしまいます。

 

報告、連絡、相談をしても大丈夫な

先生だと思ってもらえるよう、

普段から気を配ってみて下さい。

（編集長）

 

ERでエコーの指導中

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県央レジデントセミナーのお知らせです。

この会は水戸地区の研修病院（当院の

ほかに、水戸協同病院、ひたちなか総合

病院、水戸医療センター）の研修医が

集まって、研修医同士の勉強や交流を

目的に年に3回のペースで開催している

ものです。

 

サブタイトルの「鑑別診断道場」にある

ように、研修医が経験した症例を提示し、

グループで鑑別診断を考えながら

症例を検討していきます。同じ研修医

同士なので、恥ずかしがらずに

どんどん発言して、素朴な疑問を

解決できる場になっています。

 

会場は各病院を持ち回りで行って

いますが、次回は11月1日（木）に

当院で開催します。

 

内容は水戸医療センターと、ひたちなか

総合病院からの症例提示に加え、

特別講演があります。

 

今回の特別講演は水戸協同病院

腎臓内科の鈴木竜太郎先生に

「一歩先を行く当直小児科診療」

のタイトルでお話いただきます。

 

じつは鈴木先生は当院で初期研修を

終えてから、県立こども病院で後期研修を

続け、現在は腎臓病専門医を取得する

ために、今年の4月から9月までは

当院の腎臓内科で研修し、10月からは

水戸協同病院の腎臓内科に所属して

います。

 

もとが小児科医ですので、あなたが

当直の時にすぐ役立つ話を聞かせて

くれると思います。

 

医学生の皆さんの参加も歓迎します。

是非ご参加ください。

 

【開催概要】

第26回茨城県央レジデントセミナー　

　　～鑑別診断道場～

日時：平成30年11月1日（木）　19時～

場所：水戸済生会総合病院　丹野ホール

 ＊軽食や飲み物はありませんので

　ご了承ください（持ち込み可です）。

（編集長）

 

前回の当院でのセミナー風景

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◆第３回

水戸医学生“小児科”セミナー　

小児救急はこわくない

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２０１８年１２月１５日（土）

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こんにちは。

毎度ご無沙汰しております。

チームさんばです。

 

今回は、子宮動脈塞栓術（UAE）に

ついてお伝えしようと思います。

 

当院のホームページでも紹介があるので

細かいところは省きますが、

産婦人科と血管内治療グループと連携して

治療に当たっています。

（実は入院中の処置に関しては

産婦人科はお手伝い程度なのですが、、、）

血管内治療グループのページ

 

通常の予定UAEは子宮筋腫と診断されて

症状がある患者さんがまず対象となります。

また子宮の摘出や、筋腫のみを摘出する

ような外科的治療を望まない方にも行う

ことがあります。

 

閉経前であること、妊娠していないこと、

子宮筋腫以外に感染症や悪性の病気が

ないことなどがこの治療を行う条件となります。

 

どのような原理で治療につながるか

というと、子宮筋腫を栄養している血管を

詰めてしまえば壊死して筋腫が小さくなり、

出血を減らせる！というのが簡単な

考え方です。

 

正常子宮筋層はUAE後に卵巣動脈や

膣動脈、他の骨盤内の動脈の細い枝

からの血液で24 時間以内に血流が回復し、

壊死しません。それに対して、子宮筋腫

には子宮動脈（ごく稀に卵巣動脈）の枝

だけが入り、UAE後に周囲臓器の動脈の

細い枝からの血液が入ることはなく、

血流が回復しないので、子宮筋腫は

壊死して、その後再発しないはずなんです。

 

治療のゴールは、「閉経まで日常生活に

支障がない程度の症状にコントロール

すること」で、筋腫を全てなくすことが

目的ではありません。

 

子宮筋腫の治療の選択肢としてUAEが

あげられることは当院の素敵なところです(^^)

他院からも、UAE目的にご紹介いただく

ことがあります。

 

研修医の先生方には、UAEのお手伝いを

していただき、カテーテルの手技を間近で

見ていただくことにしており勉強になりますよ。

こうしてUAEのスペシャリストになって

いただき、産科出血等の緊急事態に

血管内治療チームに助けていただいて

いるのです (^^)/

 

今回は、当院の自慢をさせていただきました。

（チームさんば）

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◆徳田安春先生のカンファ

今年度3回目のカンファ！

今回は県の企画でお越しいただきます。

 

平成３０年１０月３０日（火）

午前10時～12時

 

院外からの参加を歓迎します。

希望される方はこちらにご連絡ください！

↓

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こちらからご連絡ください。

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