専門研修ブログ

前回は、急性腸間膜動脈虚血の

診断について紹介しました。

今回は治療に関してです。

上腸間膜動脈が急性閉塞した場合、

壊死した腸管の切除のみで生存できる

のは20～30％で、主に末梢側（腸管に

近い側）の塞栓の場合です。

ほとんどの場合、救命するために即時の

再灌流が必要となりますが、腸管の評価

（つまり切除する必要があるかの判断）は

CTだけでは悩ましいこともあり、開腹する

必要も出てきます。

開腹が先か？再灌流が先か？は議論の

余地がありますが、実際のところ消化器

外科が主体で見ている施設もあれば、

当院のようにIVRチームが最初に関わる

ところもあり、施設の事情に影響されます。

またガイドラインでは、再灌流の方法に

ついても言及しています。

まとめると、

・塞栓性閉塞の場合、開腹再灌流と

　血管内再灌流は同等の効果。

　血栓性閉塞では血管内治療の方が

　死亡率と腸管切除率が低い。

・（高齢の）虚弱な患者を治療する際

　には、ダメージコントロール手術の原則に

　従うことが重要。 

・急性腸虚血患者では血管内治療後の

　開腹手術は必須ではないが、腸の検査が

　必要になることが多い。 

・上腸間膜動脈のカテーテル血栓溶解術は

　良好な結果が報告されており、腸粘膜壊疽が

　なければ、重篤な出血性合併症はまれ。

ガイドラインの推奨は以下のように

なっています。

（Angiologist）

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前回は、ESCガイドラインから、急性

腸間膜動脈虚血の診断に関する

推奨事項を紹介しました。

今回は診断に関する補足です。

症状の特徴は

・検査所見はほとんどないが激しい腹痛、

・腸の空洞化（多くの場合、嘔吐と下痢の

　両方を伴う）、

・塞栓症の原因（心房細動など）の存在。

約80％の症例で、この3要素を伴っている

そうです。

採血検査ではDダイマーの利用を考慮と

なっていますが、メタアナリシスでは

D-ダイマーの感度は96％、特異度は40％と

感度が高いものの、特異度に欠ける検査

です。なので、使い方としては、Dダイマーが

上昇している急性発症の腹痛なら、

急性腸間膜動脈虚血を疑う必要がある、

という程度で他の検査を進めるべきでしょう。

ちなみに、腹部の単純X線検査も行われる

と思いますが、この検査の特異性はなく、

正常であれば、診断を除外するものでは

ないということです。

診断のためには、やはりCTアンギオが

一番で、メタアナリシスでも診断精度は

高く、感度94％、特異度95％となって

います。

なお、腎機能が悪化していることが一般的

ですが、臨床的に疑わしい場合にはCT

アンギオを禁忌とすべきではない、として

います。つまり他の検査法はあまり役に

立たないので、たとえ腎機能が悪くても

疑ったらCTアンギオをやるしかない

ということです。

また、診断するという点においては

エコーや血管造影は有用でない、

MRAは実際にほとんど行われていない

のでデータがないと記載されています。

（Angiologist）

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80歳前後の高齢者が、急性発症の

腹痛でERを受診しました。バイタルは

血圧も保たれ、発熱もありません。

腹部の診察をしてみると、腹部は

柔らかく、圧痛もありません。

腹膜刺激所見もないのですが、

患者はひどく痛がっています。

こんな時、あなたは何を鑑別に

考えますか？

腹部所見が大したことないのに、

本人の腹痛の訴えが強い時には、

必ず上腸間膜動脈閉塞症を鑑別に

挙げましょう。特に心房細動の

罹患率が高い高齢者では要注意です。

腹部が柔らかいから大丈夫だろうと

油断すると、数時間後には大変な

ことになっています。

ESCのガイドラインでは、

急性/慢性腸間膜動脈疾患は非常に

致死的な疾患であるにも関わらず、

診断が見過ごされやすい。診断のため

には臨床所見から疾患を疑い、その

うえで画像検査を行うことが重要である。

と書かれています。

次回からガイドラインの内容を紹介して

いきます。

ちなみに、急性腸間膜動脈虚血の診断に

関する推奨事項は、以下の2つです。

（Angiologist）

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当院の循環器内科で活躍する樋口先生が

まとめたリードレスペースメーカーに関する

論文が、PACEという雑誌にpublishされました！

オメデトウございます！！

樋口先生の論文はこちら

リードレスペースメーカーを植え込んでも

微妙に閾値が上昇することがあり、どこを

カットオフにするのがいいのか？という

Ckinical Questionから始まったものです。

当院ではリードレスペースメーカーの留置

症例が多いので、そのデータをもとに、

カットオフ値を提案した論文です。

これが議論の一歩になって、リードレス

ペースメーカーの成績向上につながると

いいですね。

ちなみに、樋口先生はPCIはもちろん、

ペースメーカーもICD、CRTD、そして

下肢EVT、EVAR、IVRと非常に幅広く、

何でもできる先生です。そんな忙しい中で

まとめた論文です。

樋口先生お疲れ様でした！

（編集長）

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前回は、ほとんどSpyGlassの話に

なってしまいましたので、今回は

オリンパス社の胆道鏡についても

お話したいと思います。

オリンパス社の胆道鏡は使用経験が

少ないため、内容に間違いがあったら

すみません。

オリンパス社の胆道鏡の最大の利点、

それはその他の消化管内視鏡同様、

再使用可能であることです。

そして、内視鏡メーカーとして、超細経

スコープながら高画質であることです。

そのため、使いたいとき「比較的簡単」に

使えます。

「比較的簡単に」というのは、

・壊れやすいので、やっぱり必要性は

　吟味して使用しなければならない。

・太いので使用可能な内視鏡が限定される。

・壊さないために、確実に検査するために、

　技術が必要である。

開発チームの努力により、確実に壊れにくく

進化してきていると言われていますので、

ゆくゆくは本当に気軽に使える内視鏡に

なってくれると期待しています。

(Nao)

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当院にある胆道鏡は、SpyGlass DS

（スパイグラス DS）。007好きの私の心を

くすぐるネーミングですが、ボストン

サイエンティフィック社の胆道鏡の商品名で、

れっきとした医療機器です。

この内視鏡の特徴は、単回使用と割り切る

ことで、耐久性よりも操作性にこだわって

作られています。内視鏡を単回使用として

作るとは、なんと大胆な発想でしょうか・・・。

でもこれによって、これまでの上下のみの

アングル操作から、上下左右アングル操作が

可能になり、何よりも細くなったため、処置用の

十二指腸鏡でなくとも胆道鏡が使用可能に

なりました。

胆道内での操作性の向上により、胆管癌の

範囲診断や結石破砕除去の確実性も向上

しました。

素晴らしい所だらけのSpyGlass DSですが、

一つ大きなマイナスを持っています。

前回の記事でもデメリットとして指摘しましたが、

胆道鏡は償還がきかない上に、単回使用の

ため使えば使うほど赤字になってしまう事です。

それでも当科では、より質の高い医療を提供

できるよう、必要な症例には積極的に用いて

います。

胆道鏡がどこの病院でも使用できるように

なれば、この領域の質が向上して、患者さんも

恩恵を受けると思いますので、今後の展開に

期待しています。

（Nao）

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胆道鏡って聞いたことありますか？

あまりなじみがないかもしれませんが、

当院には胆道鏡があって、日常臨床で

活用しています。

今回から、その胆道鏡について

紹介したいと思います。

まず、胆道鏡の適応は

・通常のERCPで採石困難な巨大結石や

　肝内胆管結石に対する採石術

・直視下での胆管生検

・胆管癌の範囲診断

・胆管狭窄の良悪性診断

他にも、メリットとしては

・確実な採石

・特にコレステロール結石などの硬い結石の

　確実かつ安全な砕石

・より高精度な診断

といったことも、挙げられます。

デメリットは、基本的にコスト割れ

してしまうことです。

次回は、当院で使用している

SpyGlass DS（SpyScope DS）について

紹介します。

（Nao)

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今回も消化器内科のNao先生の記事です。

先生のERCPに対する熱い思いが

垣間見れますよ。

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この記事を読んでくださる方は

多少なりとも消化器内科に興味を持って

いただいているかと思いますが、消化器

内科の中で、特にどんな分野に興味を

お持ちでしょうか？

私は内視鏡的逆行性胆管膵管造影

（ERCP）の分野に特に興味を持って

消化器内科医になりました。

このERCPという手技に必須となる技術、

それは胆管・膵管へのカニューラの挿入

（カニュレーションと言います）です。この

カニュレーションに関するちょっとした話を

今日はしたいと思います。

皆さんにも、意中の人にアプローチを

かけた経験があるのではないかと思い

ますが、私はERCPにおけるカニュレー

ションは意中の人へのアプローチと同じ

だと考えています。　

内視鏡を挿入していくと十二指腸乳頭に

出会います。一目惚れをして、いきなり

アプローチするような、せっかちなあなたは

成功率が低いでしょう（笑）。

まずはアイスブレイクトークのように、

腸管をよく洗浄し、その乳頭（ひと）となりを

観察するのです。（これには猪股先生の

分類が非常に立ちます）

打ち解けることなくアプローチしてしまうと、

括約筋という名の心を閉ざされてしまいます。

相手をよく知った上で的確にアプローチする

ことで、最短時間でカニュレーションできます。

ふざけている様な話でしたが、至って大真面目

です。ERCPは多くの場合、治療効果が

その場で見えてきますので、とっても楽しい

ですよ。

（Nao)

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編集長はバテ気味で、ブログの更新が

このところ滞りがちでした。スミマセン。

そんなところに、消化器内科のNao先生が

記事を書いてくれました。Nao先生は

消化器内科の若手～中堅ですが、

ベテランドクターのように、何でもできて

しまう先生です。

消化器内科を少しでも考えているあなたには

きっと役に立つ内容だと思います。

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心窩部痛、炎症反応の上昇などから胆嚢炎を

疑われ、コンサルトを受け診察に行く。

エコー上、胆嚢はやや大きいものの、いわゆる

腫大の基準は満たさない（研修医ブログ参照）。

胆嚢結石は一応あるが、壁の肥厚もないし、

胆泥貯留もないし。画像上は胆嚢は責任病変

じゃなさそうだ。念のためCTもとってみるが、

所見としては同様。

「炎症反応も高いし、心窩部痛もありますが、

Murphyもはっきりしないし、胆嚢炎ではなさそう

ですね。focusはちょっとはっきりしないです。

禁食で様子見てもらって改善なければまた

連絡ください。」

その後、禁食にして一旦は改善したものの、

食事再開すると同様だとのことで再コンサルト。

今一度エコーを当ててみると、疑いようのない

胆嚢炎の所見…

「胆嚢炎でした。すみません…」

こんな恥ずかしい経験、消化器内科の医師なら

一度くらいはあるのではないでしょうか。

（私だけならさらに恥ずかしいですが・・・）

こんな経験をしないために、胆嚢炎を否定

しきれず、他の原因も指摘できない時の

３つのコツは、

・MRIという手がある。

⇒T2強調でpericholecystic high signalという

胆嚢周囲のhigh signalが胆嚢の炎症を反映して

認められることがあります。

・「胆嚢炎ではない」、とは言わない。

⇒当たり前の話ですね。断言するとカッコいい

ですが、「原因ははっきりは指摘できません」

とか、「胆嚢炎も否定はできませんが積極的には

疑いません」くらいにしておきましょう。

・時間を空けてもう一度エコーをする。

⇒午前のコンサルトなら夕方と翌日くらいには

繰り返しエコーを当ててみましょう。胆嚢が収縮

している、ほかの原因が判明した、などが判明

するまで、エコーで確認を続けても損はあり

ません。消化器内科医にとってエコーは聴診器

みたいなものですからね。

（Nao）

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上肢動脈疾患の原因の最後です。

クリオグロブリン血症

クリオグロブリンとは、37℃以下で

凝集し、それ以上の温度で溶解する

性質をもつ免疫グロブリンのことです。

このクリオグロブリンによる血栓症および

クリオグロブリンが血管壁に沈着して補体が

活性化されることにより生じる免疫複合体性

血管炎のことをクリオグロブリン血症性血管炎

と呼んでいます。上肢では、レイノー現象、

紫斑・網状皮斑などの皮膚症状、関節痛、

血栓症および血管炎による末梢性神経障害

などを認めます。

塩化ビニル暴露

化学工場などで塩化ビニルに暴露する

作業に従事する人で塩化ビニル中毒に

なることがあります。症状としては

めまい、羞明、吐気、見当識障害等を

来す中毒症状や、急性の高濃度ばく露

では重症の不整脈、虚脱、意識喪失などから

死亡例もあるそうです。上肢の症状と

してはレイノー症状を来すことがあるそうです。

医原性

これは感覚的にわかりますよね。

例えば、橈骨動脈からのアプローチで

心カテをやった時に、血管損傷を

起こしてしまうことがあります。

上腕動脈は高位分岐やUlner loopと

呼ばれるようなバリエーションがいろいろ

あるので注意です。

(Angiologist)

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