専門研修ブログ
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茨城県水戸市にある水戸済生会総合病院の専門研修を紹介するブログです。
初期研修を終えて、自分の専門領域を選ぶ際の参考になる情報や、その領域なら知っておくべきトピックなどを紹介していきます。
水戸済生会の内科専門研修説明会
院内の初期研修医向けに、当院の基幹型内科専門研修プログラムの説明会を開催しました。
初めに専門医制度と内科専門研修の概略、そして当院のプログラムの特徴を説明して、さらに消化器内科、腎臓内科、循環器内科からの説明と続きました。このブログでも紹介していますが、当院は消化器内科、腎臓内科、循環器内科で内科専門医を取得後、そのまま異動することなくサブスぺ資格やそれに付随する主要な資格を取得できるのが特徴です。
でも、内科専門プログラムで求められている症例の経験や、1年間の連携施設でのローテーションもこなさなくてはいけません。そんなわけで当院の連携施設や具体的なローテーションに関しての質問がありました。
消化器内科のプレゼン
同じ院内で患者さんのことで相談は日常的にしているとは言え、他の診療科の取り組みとかアピールを聞く機会はあまりなかったですが、水戸済生会の内科は地方の市中病院として良くやっているなと改めて認識できました。
そして、この1，2年は有難いことに他院からも当院の内科専門研修に来てくれるようになりました。そうなると、いろいろなローテーションのパターンを考える必要が出てくることが改めて分かりました。水戸済生会のリソースを十分に生かして、内科専門研修で実力のある専門医になれるように内科スタッフみんなで取り組んでいきます！
（編集長）
こっちは腎臓内科
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◆水戸済生会での専門研修に関するご質問はこちらへ！
どんなことでも問い合わせフォームからご質問ください。
また、各診療科の専攻医にZoomで質問できますので、その旨もお知らせください！
◆市中病院で循環器専門医を目指しているなら
水戸済生会循環器内科のサイトを是非ご覧ください！
PCIだけでなく、Ablation、TAVI、MitraClipなど、当院で行っている幅広い循環器診療を紹介している
充実したサイトです。各種の資格取得にも有利です！
是非ご覧ください！
コネなしでもコネを作る方法
研修医の先生と将来の進路について話をしていた時に、こんなことを質問をされたことがあります。
「医局に入らないと、コネができないのでしょうか？」
「医局に入らない場合には、どうやって自分を売り込んでいったらいいのですか？」
まだ研修医で何が出来るという訳ではありませんが、専門研修先を選ぶときは医局をどうしても意識すると思います。そんな時に将来のことを考えて、チャンスを逃さないように、チャンスを自分で手にしようという気概は、これから研修をしていくなかで、間違いなく評価されます。
でも実際のところ、全くのコネなしだけど、自分の関心のある分野で有名な施設に行って研修したいとか、スタッフとして働きたいという時は、どうしたら良いのでしょうか？大学と違って、市中病院で専門研修を選ぶとすると、なかなかチャンスが無いと不安になるかもしれません。
コネなしからコネを作る方法の一つは、「学会や研究会で質問をする」ことです。
現在も少しづつリアルで学会が開催されるようになりましたが、リアル参加できるのであれば、１つのセッションで演題ごととか、学会や研究会が開催されるたびに出席して、毎回質問を続けていると、「またあいつか」とかなりの確率で覚えてもらえます。他にも、セッションの合間にロビーなどでつかまえて、質問してみるのも手です。
またハイブリッド開催も多くありますが、Zoomなどで質問も同様に有効だと思います。取り上げられなくても、チャットに入れた質問は保存されていて、あとから演者に渡されていることもあります。
いずれの方法でも、ある程度接触回数を重ねて、更に、「施設見学をさせてもらえませんか？」と言うと、印象に残りやすくなります。
ただし、大事なことは、何となく有名な施設だからではなく、そこで何を身に着けたいか、何を学びたいかをなるべく明確にして、具体的な質問や疑問を持っていることが重要です。その方が「意欲があるやつ」と覚えてもらえる可能性が高くなります。
また施設見学をしたいと口では言っていても、実際に行けるほどの時間がある人は少ないです。だからこそ、時間をやりくりして、自腹で施設見学に行くと、それだけやる気がある、熱心だと良い印象を持ってもらえます。さらに色々なことに関心を持って、具体的な質問をたくさんするのが良いでしょう。
あなたにとっては、少し先の話かもしれません。でも、これから進路を考えていくうえで、コネなしからコネを作る方法として覚えておいて下さい。
（編集長）
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【循環器内科】TAVI 100症例を超えました！
当院でも大動脈弁狭窄症（AS)に対するTAVIに取り組んでいますが、先日100症例を達成しました。
ちなみにTAVIとはTranscatheter Aortic Valve Implantation（経カテーテル大動脈弁置換術）のことで、TAVR（Transcatheter Aortic Valve Replacement)と同じことです。
当院では循環器内科の山田先生と川原先生を中心に心臓血管外科や麻酔科、看護師、生理検査技師、放射線技師、ME、リハビリスタッフなどからなるハートチームで順調に症例を重ねてきました。
現在では大腿動脈アプローチの症例は止血デバイスを使用した経皮アプローチで、2時間かからずに終了できることがほとんどです。
山田先生はTAVI指導医、川原先生は恐らく国内最年少でTAVI実施医資格を持っています。今後はTAVIの術者を増やして、迅速にタイミングを逃すことなく施行できるようにしていくのが目標です。
もしあなたが循環器内科を考えていて、TAVIにも取り組んでみたいなら、ぜひお問い合わせください！
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今回は水戸済生会 腎臓内科の専門研修についての紹介です。
当院は日本腎臓学会認定の研修施設です。内容としては、腎炎やネフローゼ、急性腎不全はもちろんのこと、慢性腎不全の治療選択（血液透析、腹膜透析）、透析患者のアクセス（シャント）トラブルや、他科に入院中の透析患者の合併症も含めて、多くの症例に触れることで幅広い経験を積むことができます。
さらに当院の大きな特徴が2つあります。
１つ目は、当院は茨城県立こども病院と隣接しており、総合周産期母子医療センターがあります。このため腎炎合併妊娠や透析患者さんの妊娠などの、普通の施設では、まずお目にかかれないような症例が経験可能です。腎生検や透析導入症例も多く、多彩な患者を経験できます。
2つ目は、透析のアクセストラブル症例の多さです。残念ながら透析患者さんのアクセストラブルは避けられませんが、当院では、2020年度は手術が年間263件とコロナの影響で前年より減少したものの、PTAが452件と前年より90件ほど増加しました。水戸地区だけでなく、かなり遠方からも症例を紹介いただき、かなり難渋する症例も含まれるのですが、ほとんどを腎臓内科のみで対応しています。ちょっと考えにくいと思いますが、腎臓内科医なのに朝から晩まで手術室かカテ室で過ごす日があるほどです。
ここであなたも考えてみてください。
あなたが腎臓内科の専門研修を受ける時、まだ十分な専門知識のない時期に、症例数だけ多い病院で研修しても、診療に深みがでません。一方、質は高いけれど、症例の偏りがある病院で研修しても診療に幅がでません。数の点でも、質の点でも腎臓内科領域の症例をバランスよく、そして多くの症例を経験できるのが当院の特徴と自負しています。
当院では内科専門医プログラムを終えて、腎臓内科のサブスペシャルティ研修へと、腎臓専門医取得までシームレスな研修環境を提供できます。他にも透析専門医や高血圧専門医、アフェレーシス専門医などを取得することが可能です。
現在は、腎臓内科を志望している専攻医が2名在籍しており、女性医師も多くいます。家庭やプライベートとのバランスも整えながら日々研修に励むことができます。症例に困ることもなく、数と質を担保された当院で、あなたも内科専門研修そして腎臓専門医の取得を目指してください。
(編集長)
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急性膵炎の話８ 早期経腸栄養
急性膵炎シリーズ最終話です。
最後に取り上げる早期経腸栄養は、急性膵炎のバンドルの中でも特に遵守率が低い項目です。正直なところ、自分も、です。
早期経腸栄養の遵守率が低いことに関する僕なりの推測を挙げると、
１．膵刺激しそうで悪い気事のような気がする。
２．経空腸栄養が大変だし、挿入が煩雑。
３．重症膵炎の場合、腸管蠕動が低下し嘔吐しやすい。
僕の場合は3が原因で、一応やるのですが遵守できないことが多いです。
では、どうやって経腸栄養を行っていけばよいか、の前に、なんでそんなに経腸栄養が大切かという部分について触れます。
経腸栄養が大切な理由、それは、感染制御のためです。
重症膵炎の場合、広域スペクトラムの抗生剤を投与し、禁食となります。それが原因となりbacterial translocationをきたし、重症敗血症を合併する引き金になると考えられています。それで、選択的消化管除菌という治療が以前はあったわけです。選択的消化管除菌は有用性が示されていませんが、この腸管から全身への感染の波及を予防するために、消化管を少しでもいいから使っていくというのが有用である。それがこの経腸栄養につながっていくわけです。
先に挙げた3項目の１ですが、早期経腸栄養が膵炎を重症化させるというデータはありません。経腸栄養に用いる栄養剤についても、一定の推奨は現時点ではありません。ちなみに自分ではエレンタールをかなり薄めて使っています。プラスして、経静脈的な栄養管理を併用します。経腸栄養は、栄養管理目的というよりは、感染制御のためです。
そしてもう一つですが、経空腸栄養は管を空腸まで挿入する必要があるので煩雑です。これは、実際に煩雑というだけでなく、膵炎でつらい患者さんに空腸まで管を挿入するのは忍びないという気持ちもあります。この点については、新しいガイドラインでは経胃栄養でよいとされています。ただし、嘔吐が増えることが予想されるので、経胃栄養の場合は少量から始めることが望ましいと思います。
急性膵炎ではバンドルの遵守率が高いほど、治療成績が上がることがわかっています。全ての項目を遵守した治療を心がけていきましょう！
(Nao)
下部消化管内視鏡中♪
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今回は水戸済生会循環器内科の専門研修についての紹介です。
もしあなたが、循環器内科に関心があって
・PCIをできるようになりたい
・PCIだけでなく、アブレーションもやってみたい
・PCIはもちろん、TAVIもMitraclipもやってみたい
・PADやAortaなど、カテーテル治療は何でもやってみたい
と考えているなら、この先を読む価値があります。さらに、できれば医局に入らずに循環器専門医資格を取りたいと思っているなら、なおさら読んでください。
ご存じの通り循環器領域はデバイスの進歩が目覚ましく、治療戦略が次々にアップデートされています。それだけやりがいのある領域ですが、水戸済生会の循環器内科は「地域完結」を一つのキーワードに循環器領域の大部分の診療をカバーしています。
水戸済生会は、PCIではもともと県内で有数の施設でしたが、さらにカテーテルアブレーションやICD、CRTにも早くから取り組んでおり、今ではアブレーションも県内有数の症例数となっています。また循環器内科医が関わることの多いPADに対するEVTは県内トップの症例数で、さらに心外との連携が密で、大動脈瘤や大動脈解離へのステントグラフトや大動脈弁狭窄症に対するTAVIも順調に症例数を伸ばしています。そして昨年末からMitraclipも導入しました。
新しいデバイスは症例数の多い施設から導入されることが多いので、あなたが専門研修施設を選ぶ時は当然考慮すべきポイントです。さらに最近では、新しいデバイスの術者になるための要件として、ほとんどの場合で循環器専門医資格が必要になっています。循環器専門医を取得したうえで、他の循環器領域の資格であるCVIT専門医や不整脈専門医などを取得するシステムになっています。つまり、循環器専門医を持っていないと、いくら経験や技術はあってもその次の資格が取得できないようになっているのです。
あなたが循環器内科を考えているなら、最初にすべきことは内科専門医を最速で取得し、最短で循環器専門医資格を得ることです。
そして、そんな時に当院は有利です。
県立こども病院が隣接しているため成人の先天性心疾患症例も含めて当院は症例数も多く、異動することなく1つの施設で専門医取得のための症例が全部経験できるのです。そして専門医資格を取得後も、PCIをはじめとした各種の施設認定を受けているので循環器領域の各種の資格取得もスムーズです。しかも、大学の医局とは関係なく専門医資格を取得できるのが当院の強みです。
当院の内科専門医プログラムから循環器領域をじっくりと腰を据えて、技術の取得と経験症例数の確保に専念できる環境ですので、あなたも当院での内科専門医プログラムから循環専門医取得を目指してください。
(編集長)
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急性膵炎のはなし７ 抗菌薬は使うな
急性膵炎シリーズも残すところあと少しです。そして、本日の話題は急性膵炎シリーズで最も伝えたいことと言っても過言ではありません。これは、ガイドラインでも強く主張されていることですので、先に結論をお伝えしておきます。
「軽症膵炎では抗菌薬を使うな」
研修医の先生に、急性膵炎の患者さんの治療プラン立ててみてというと、まず成因評価、重症度評価はしてくれることが多いです。で、実際の治療プランを立てていくとなると、抜けるのが疼痛管理（ガイドラインでも文章量が少ないので、今回は触れません）、入れすぎなのが抗菌薬です。輸液量を最初から完璧にプランしてくれる先生はなかなかいないのですが、これはやむを得ないでしょう。前回の通り、輸液は奥が深いのです。
さて、抗菌薬を入れた先生に理由を問うと、「炎症反応が高かったので」と言われます。
そりゃあ炎症反応は高いでしょう。だって膵炎なのだから！最近流行りのCOVID-19（純粋にSARS-CoV-2感染の症例）に対してCRPが高いからと言って抗菌薬が有効ですか？癌で腫瘍性にCRPが上がっている患者さんに抗菌薬は有効ですか？潰瘍性大腸炎が増悪してCRPが上昇している患者さんは抗菌薬を投与したらCRPが下がるのですか？研修医の先生方、CRPが上がっているから抗菌薬を投与するという考えはいい加減捨てましょう！
急性膵炎でCRPが上がっているのはなぜなのか？ 急性膵炎で抗菌薬が有用な場面はなにか？ まず、これを検討しましょう。
まず急性膵炎でCRPが上昇する理由についてお話しします。これは、細菌感染症による炎症反応の上昇ではなく、化学炎症によるものです。つまり、タンパク分解酵素により「自己消化」がおこったことによる炎症反応の上昇なのです。「まだ」細菌感染は成立していません。ですので、急性膵炎での抗菌薬は原則的に不要なのです。
しかしながら、壊死組織、というのは栄養もたっぷりで細菌感染をきたし、しかも血流が届かないので膿瘍化する可能性もあります。
実際、膵炎の治療では亜急性期～回復期にきたした感染が治療を難渋させます。ですので、抗菌薬が必要な症例、不要な症例を分ける必要があります。
これまでの研究で「重症例での早期抗菌薬投与（壊死部への感染が成立してからでは抗菌薬の影響が十分に及ばないからだと考えます）」が有効であるということが明らかにされています。投与する場合はカルバペネム系など広域スペクトラムな抗菌薬を選択します。しつこいですが、軽症例では抗菌薬は不要です。今後は「CRPが高いので抗菌薬入れました」は厳禁です。
しかし、重症度に関わらず抗菌薬を投与する場面があります。それは胆石性膵炎で胆管炎を合併している時です。この時は胆道感染症として抗菌薬を入れましょう。
話が長くなりすぎたので、もう割愛しますが、腸管滅菌（選択的消化管除菌）というものが僕が医者になったころはされていましたが、今はエビデンスがないとのことでガイドラインでは非推奨です。経口の抗菌薬をかませるようにと上級医から指示があった場合は、ガイドライン見ながらその必要性を再度確認しましょう。
急性膵炎は最終的に感染との戦いになることも多いです。適切な抗菌薬の投与を心がけるようにしましょう。この後、経腸栄養の話なども出ますが、重症の膵炎の場合は感染コントロールが非常に大切になります。経腸栄養も実は感染コントロールのために大切なのです。
最後になりますが、偉そうに色々書いていますが、僕も抗菌薬の適正使用についてICTからたびたび指導を受けています。正直抗菌薬苦手なのでわかんないことも多いです。僕も勉強しながらより適切な抗菌薬使用を行えるように励んでいます。抗菌薬の適正使用は、未来の医療のために重要なことです。
（Nao）
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１月に開催された「レジナビFairオンライン2021 ～専門研修（内科）プログラム～」 での説明動画を、水戸済生会YouTubeチャンネルでご覧いただけます！
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急性膵炎のはなし６ 蛋白分解酵素阻害薬
さて、膵炎の治療で議論が尽きないのが、蛋白分解酵素阻害（膵酵素阻害薬と表現されることもあります）の投与の是非です。ガイドラインでは「推奨」とはなっていません。でも、多くの施設で投与されているのが実情ではないでしょうか。
これまでの研究データを考えると、軽症～中等症にあっては投与については不要ではないかというのが個人的な意見です。医療費を挙げることにつながってしまっているだけで、予後の改善には寄与していない。重症については論文により結論に差があります。ガベキサートメシル（FOY）の投与が有効性が示唆される論文もあります。
蛋白分解酵素阻害薬は、僕は正しくは海外の実情を知らないのであくまで一般的に言われているところによると、海外では蛋白分解酵素阻害薬はほぼ使用されていないが日本ではかなり積極的に使用されている。という風に言われています。海外で積極的な検討がされていないので、なかなか大規模な研究結果が出ない、という側面はあるかもしれません。
蛋白分解酵素阻害薬が10年後、20年後にどのように推奨が変わっていくのか注目です。
（Nao）
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今回は消化器内科の専門研修について紹介します。
令和4年度がスタートしましたが、今年度は消化器内科には7名のスタッフと5名の専攻医がいます。専攻医5名のうち、3名が当院の内科専門研修プログラムで消化器内科を志望しており、残る2名が千葉大学など他施設の内科専門研修プログラムからのローテーションで来てくれています。
どの病院でも消化器内科はとても忙しい診療科ですが、水戸済生会の消化器内科は以下のような特徴があります。
① 高いＱＯＬ
チーム制を実効性のある形で導入しているので、仕事の時はみっちり仕事。休みの日は、完全オフ。仕事と趣味を両立できます。それを実現するために、上下の隔たりなく仲間として全員で力を合わせて診療しています。
② 幅広い治療手技
内視鏡治療は当然のこと、当院ではエコー下穿刺治療、血管内治療もすべて自科で行います。食道静脈瘤に対するBRTOや憩室出血や腹腔内出血も血管内治療グループと共に治療にあたりますので、消化器内科がカバーすべきほぼすべての治療手技＋αを習得できます。
③ 高難度治療
EUS下穿刺治療、胆道鏡（SpyGlass）を積極的に行っており、さらに小腸内視鏡も導入されました。これからの内視鏡医に求められる新しい治療技術も身に着けられます。また、外科との合同手術（LECS）も導入し、協力して治療を行っています。
④ IBD（炎症性腸疾患）診療
IBD診療も積極的に行っております。典型的初発症例の寛解導入は当然ながら、ステロイド抵抗例などの難治例、外科治療を考慮すべき重症例まで対応しています。IBDの基本治療薬である5-ASA製剤の使い分けはもちろん、栄養療法、血球除去療法、免疫抑制剤、生物学的製剤など、ありとあらゆる医療リソースを用いたIBDの幅広い治療戦略を学ぶことができます。
冒頭でも紹介したように専攻医が５名いますが、他院のプログラムから来た専攻医は、自院ではあまり内視鏡などの手技をできていなかったようですが、当院ではすでに数多くの症例を経験し、どんどん上達しているようです。あなたも水戸済生会の消化器内科で一緒にレベルアップを目指しましょう！
ご質問など、どんな小さなことでも遠慮なく、下記の問い合わせフォームからご連絡ください！
（編集長）
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急性膵炎のはなし５ 急性膵炎と内視鏡
急性膵炎に内視鏡がかかわるのか。実は3通りのかかわり方があります。
1つ目は内視鏡検査の結果としての膵炎。
ERCP後膵炎や、当院では経験がありませんがEUS-FNA後の膵炎、経口ダブルバルーン内視鏡後の膵炎などがあります。
2つ目は胆石性膵炎に対しての治療としての内視鏡。
3つ目は重症急性膵炎後の被包化壊死などに対しての治療としての内視鏡。
3つ目はまたお話しする機会があるかと思いますので、今回は2つ目についてお話しします。
胆石性膵炎に対しての内視鏡治療の姿勢は、多少施設によって差があると考えます。ガイドラインに照らし合わせると、胆管炎合併例、胆道通過障害の遷延が疑われる症例では早期のドレナージを考慮するとなっています。胆管炎合併例は当然緊急治療を行ったほうが良いです。当院では必ず速攻で治療します。
では、「胆道通過障害の遷延が疑われる症例」とはどのような症例でしょうか？
遷延が疑われる、ということは他院ですでに経過見られた症例ならともかく、自分で診断した症例の場合は半日～1日程度経過観察することになります。それでは、その間に重症化してしまう可能性がある。
当院では、ただ胆管結石併存の膵炎は当然緊急ERCPは見送りますが、症状やデータが改善傾向でない限り、それ以上の重症化を阻止するために原則的に緊急でERCPを行っています。そのおかげか、胆石性膵炎で診断時よりさらに重症化するという症例はかなり稀です。
ただ、ERCPにより膵炎を重症化させる恐れがあるということは常に念頭に置いて治療適応を検討すべきですので、その点は抑えていてください。
膵炎の話題はさらに続きます。
（Nao）
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