臨床研修ブログ

例えば、80歳代の男性でADLは自立、

敷地内の別棟に息子さん家族が

住んでいる（茨城はこのパターンが

多いんです）方が、肺炎で入院しま

した。

幸い、順調に経過し、血ガスも

胸部レントゲンも、WBCやCRPも

改善しています。

では、そろそろ退院してもらおうと

家族に話をしたら、

「こんなんじゃ、おじいちゃんを

連れて帰れません！」

と言われてしまいました。

なぜだか分かりますか？

食事は食べれるけどむせ込まないように

誰かがついてないといけません。

摂取量も十分とは言えない。ADLも

歩けているけど歩行器を使用していて

自宅で一人での移動は無理。

家族からすれば、今まで全く手が

かからなかったのに、常にだれか

家にいなくてはいけないなんて、

家族みんな仕事しているから無理！　

となる訳です。

こんなことは、あなたもこの先必ず

経験するハズです。

特に高齢者では、入院を契機に急速に

ADLの低下を来します。脳梗塞を

起こしたわけでもないのに、嚥下機能が

落ちたり、食事量も激減することは

しばしば日常で遭遇します。

すべての入院患者さんについて

「栄養とADL」を意識しておきましょう。

入院前の生活に戻れるのか？

転院や施設を考慮した方がいいのか？

早い段階で、家族に見通しを伝え

退院に向けての準備を始めないと

退院直前になって、冒頭のような

ことになってしまいます。

疾患のことばかりでなく、いろいろ

目配せが大事ですが、特に

「栄養とADL」はキモになる

ことを覚えておくとイイですよ。

（編集長）

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レジナビFair オンライン

東日本Week 2020 に

参加します！

当院は9月18日（金）18：30から

ライブ配信です。

レジナビのページはこちら

病院説明と質疑応答がそれぞれ10分間の

計20分間です。

ぜひご参加ください！

ちょっと慌ただしいERの一コマ

—–

カテ室とか手術室で

「ACTチェックして」とか

「ACTいくつ？」といった会話を

聞いたことがありませんか？

このACTとは、何を見る検査なのか、

知っているでしょうか？

いつものようにMeguがまとめてくれた

ので、シェアします。

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ACTは:活性化凝固時間のことで
開胸手術、透析等で体外循環を

行う際のヘパリンのモニターとなる。

ヘパリンのモニターにはAPTTと

このACTとが使用されるが、ACTは

全血に活性化剤を添加することで

凝固能を測定可能なため、ベッド

サイドで簡便に実施することができる

ことから使われる。
 

内因性凝固因子のみを反映する

APTTと比較して、ACTは全血検査の

ため、凝固因子に加えて血小板機能も

反映する。

正常値は90〜120秒で、ヘパリン

投与中の管理目標値は180〜220程度

である。
 

貧血、フィブリノゲン、Plt、低体温、

血液希釈により測定誤差が大きくなる。
 

個人差や測定誤差が大きいため、

低用量でのヘパリン管理は、APTTの方が

有用であるとの報告もある。

(Megu)

ERでの処置が、やっと一段落

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計20分間です。

ぜひご参加ください！

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偽胆石症の診断には，腹部 CT や

腹部超音波検 査などの画像診断が

最も有用である。
 

腹部 CT では，胆嚢内に石灰化を伴う

胆砂様の 沈殿を示し，超音波検査でも

高輝度で音響陰 影を伴う胆砂様の

所見を示す例が多い。

偽胆石症発生のリスク因子としては，

①CTRX の1日2 g以上の投与

(小児例では1日2 g以上の 高用量投与や

長期投与例が多い)

②絶食による胆 嚢収縮能の低下

③脱水(胆汁量の減少や胆汁の濃縮)

④高カルシウム血症

⑤腎機能障害(CTRX の血中濃度上昇)

などが挙げ られている。
 

偽胆石症の治療は、多くが自然消失する

ため，自覚症状がなければ CTRX 投与を

中止として自然消失を待つことである。

ただし，胆嚢炎や黄疸，膵炎 などの

合併症をみた場合には，手術を含めて

通常の胆石症同様に適切な処置が

必要である。
 

CTRX 投与例の多くは，偽胆石症に

気付くことなく経過しているものと思われる。
しかし，腹痛や肝機能異常などを認めた

時には，本症の発生を念頭に速やかな

腹部 CT，腹部超音波検査などの

 画像検査を行い，CTRX 投与中止を

含めて適切な処置を行うことが重要である。

（Suzu）

救急車が途切れたところで、ちょっと一息

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ぜひご参加ください！

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3世代セフェムの代表格である

セフトリアキソン（CTRX）は、他の

セフェム系抗菌薬と違って、1日1回

投与が可能であったり、市中肺炎や

尿路感染症など、いろいろな場面で

使われる抗菌薬です。

そのCTRXには、胆石や胆泥といった

意外な副作用があるのを、あなたは

知っていましたか？

CTRX投与中にエコーなどで胆泥が

見えるのを偽胆石症というのですが、

今回はJ1のSuzuがまとめてくれた

ので、シェアします。

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CTRXの特徴として、胆汁中移行が

血 中の 20～150 倍ときわめて良好で

未変化体のまま 胆汁中に排泄される，

構造式の Na は Ca イオン との親和性

が高く，2 個の Na+が 1 個の Ca++と

結合して不溶性の CTRX カルシウム塩

となることが挙げられる。
 

この他，CTRX は肝での胆汁酸排泄を

阻害し胆汁中のCaイオン濃度を上昇させ

たり、動物実験で胆嚢収縮能を低下

させることなども報告されている。
 

偽胆石症の臨床像は

①CTRX 投与症例の 15～46% に発生

②投与開始から 2～28 日後に発 生

③投与終了後数日～60 日にて自然消失

④80% 以上が 無症状で経過

⑤50～19% に腹痛・嘔気・嘔吐症状あり
などで，まれに急性胆嚢炎，総胆管

への嵌頓，急性膵炎，閉塞性黄疸などの

合併症もあり内視鏡的 乳頭切開術や

胆嚢摘除術を必要とすることもある。

（Suzu）

CT室で画像の確認

—–

感染症で苦手意識をもつ理由に

たくさんの略語があります。

知っていれば、なんてことないの　

ですが、抗菌薬の略語だけでも

たくさんあるのに、PRSPとか

ESBLとか、ごちゃごちゃしてきますよね。

今回はMeguがBLNARのことをまとめて

くれました。

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BLNAR　(β-lactamase negative 

ampicillin resistance)
インフルエンザ桿菌は、その耐性機序

により4つに分類される。

元々のインフルエンザ桿菌はアンピ

シリンが有効であった。しかし抗菌薬の

使用によってβラクタマーゼ産生の

インフルエンザ桿菌(BLPAR：β-lactamase

 positive ampicillin resistance)が出現した。
 

BLPARに対しては、ABPC/SBTが有用で

あったが、次にペニシリン結合タンパク

そのものが変異した耐性株が出現した。

これがBLNARである。

BLNARはアンピシリン、第二世代セフェム

にも耐性を持つため、これを疑う場合は

BLNARにもBLPARにも有効な第三世代

セフェム(CTRXなど等)を使用する。
 

さらに、βラクタマーゼを産生するにも

かかわらず、βラクタマーゼ阻害薬の

クラブラン酸が効かない耐性株も出現

している(BLPACR= β-lactamase 

positive ampicillin-clavulanate resistant)。
 

BLPACRの報告数はまだ少なく、治療が

確立されていないが、CTRXに感受性の

ある株が残っているとの報告もある。

（Megu）

PICCはお任せ♪

—–

レジオネラは1976年に米国の

在郷軍人会にて肺炎の集団発生が

あったことから、かつては在郷軍人病

とも呼ばれていた。

レジオネラ菌は土壌、河川、湖沼等に

生息しているが、通常は感染の危険が

あるほどの菌数はない。しかし、24時間

風呂や循環式の給湯器やクーラー等で

爆発的にに増殖することがあり、集団

感染を引き起こす。

国内では例年7月を中心に報告が

増加しており、季節変動が比較的明確

である。高齢(50歳以上)、喫煙、大量飲酒、

肺疾患、免疫機能異常などが感染の

リスク因子となる。
 

レジオネラ肺炎の潜伏期は2-10日程度

であり、初期には湿性咳嗽の他に発熱、

食欲不振、頭痛、消化器症状など様々な

非特異的症状を呈するため、症状のみ

ではレジオネラ症の診断は困難なことが

ある。

診断にはイムノクロマト法による尿中抗原の

検出が最も簡便である。この他には遺伝子

検出、ペア血清による抗体価上昇等で

診断可能である。
 

レジオネラ肺炎は感染症法の4類に

指定されるため、診断後は直ちに保健所に

届け出が必要である。
 

治療は、レジオネラ菌は細胞内寄生細菌

のため、宿主細胞に浸透するニューキノロン、

マクロライドなどを使用する必要がある。

重症例ではこれらの併用も行われることが

あるが、議論のあるところである。

（Megu）

—–

地域でのCOVID19の感染拡大に伴い

8月初めから病院見学の受け入れを

中止していました。

その間に、院内でも患者が発生する

など、当院も大きな影響を受けましたが、

ようやく落ち着きを取り戻しつつあります。

これに伴い、

病院見学の受け入れを

9月14日（月）から再開

することとしました。

以前は、患者数の多い地域（東京、

埼玉、千葉、神奈川）で、直近2週間

以内に滞在していた方はご遠慮いた

だいていましたが、今回は地域による

制限を設けず、1日の受け入れ人数を

制限するなどで対応いたします。

しかし、体調不良時や濃厚接触が

疑われる場合は、直前であっても

キャンセルをお願いします。

また当院や地域の感染状況により

予告なく受け入れ中止とすることが

ありますので、ご理解いただくよう

お願い致します。

なお、このブログでは引き続き、

当院研修医の活躍や勉強ネタを

アップしていきますので、忘れずに

チェックしてください！

（編集長）

—–

メンデルソン症候群とは、胃内容物の

嘔吐に伴う誤嚥によって起こる重篤な

化学性肺炎（Chemical pneumonitis）

であり、胃液の気道内への吸引に

よって急激に発症する。酸性の液体は

肺に大きな障害を与えるため、少量

でも重篤な肺炎となりうる。

アメリカの産婦人科医Mendelson氏が、

マスク管理での全身麻酔による無痛

分娩後に生じた重篤な誤嚥性肺炎を

報告したことが名前の由来である。

そのため、狭義では産婦人科領域の

誤嚥性肺炎のことをいうが、現在は

誤嚥性肺炎の一型として考えられている。

全身麻酔に伴って発症する場合は、

術前の絶食管理、輪状甲状軟骨圧迫法

の導入によって頻度が減少している。

診断、治療は誤嚥性肺炎に準ずるが、

急性呼吸窮迫症候群(ARDS)を発症

する可能性があることも報告されている。

ARDSまで進行してしまうと、ガイド

ライン上で有効性が示された治療法は

低容量換気による呼吸管理法のみ

であり、基礎疾患ごとに層別化した

治療法が求められる。

（Megu）

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「医学生向け

Web版・個別病院説明会」

終了のお知らせ

新型コロナの影響を受けて、

今年度から開催していた

Web版個別病院説明会ですが、

8月31日で終了します。

予想をこえて多くの方にご参加

いただきました。対応した当院の

初期研修医たちも、一生懸命

対応してくれていました。

新型コロナの流行は当分続くと

予想されますので、時期を見て

企画したいと考えています。

また病院見学再開に向けて

準備中です。もう少しお待ちください。

—–

いきなりですが、こんな症例に遭遇したら

あなたはどうしますか？

70歳代の男性で主訴は心窩部痛

当日早朝から心窩部痛を自覚し、何度か

嘔吐もあった。自宅で様子をみていたけど、

飲水も食事も十分出来ずに、心窩部痛が

持続するため夜になってERを受診した。

受診時のバイタルは血圧90/60 mmHg　

脈拍40bpm　体温35.6度　呼吸数22回

心電図では心室レートが40回／分の

完全房室ブロックと下壁誘導のST上昇を

認めた。

どこから見ても急性心筋梗塞（AMI)で、

しかも徐脈とショックになっているので

早急な対応が必要です。

ER当直中のあなたは循環器内科を

コールして、緊急PCIの準備を始め

ますよね。自分も一緒にPCIに入れる

かな、なんて考えているかもしれません。

でも、この患者さんの採血結果で

Cr3.6mg/dlと腎機能が悪かったら

あなたはどうしますか？

PCIではヨード造影剤も多く使ってしまい

ます。もしかしたら造影剤を使うことで

透析導入になってしまうかもしれない。

じゃ、PCIはやらない方が良いのか？？

あなたは研修が始まって、すでに

似たような現場に遭遇しているかも

しれません。

この症例のように、今まで勉強してきた

知識を臨床の現場で適応していいのかと

悩んでしまう状況は良くあります。

編集長的に言わせてもらうと、

「臨床は例外対応の連続」なのです。

何を優先させるのか？

何を犠牲にするのか？

常に厳しい判断が求められます。

今のあなたに、きびしい判断を求められる

ことはないかもしれません。

でも初期研修が終われば、必然的に判断が

求められます。そんな時に適切な判断が

出来るように先輩や指導医がどういうことを

判断の根拠にしているのかをしっかりと

見ておきましょう。

ちなみに、このAMIの患者さんは

約半日の脱水状態で腎機能の悪化を来した

と考え、PCIに取り掛かるまでの間に約１Lの

輸液を行いました。PCIも上手くいって、

術後も順調に腎機能が回復してくれました。

（編集長）

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「医学生向け

Web版・個別病院説明会」

終了のお知らせ

新型コロナの影響を受けて、

今年度から開催していた

Web版個別病院説明会ですが、

8月31日で終了します。

予想をこえて多くの方にご参加

いただきました。対応した当院の

初期研修医たちも、一生懸命

対応してくれていました。

新型コロナの流行は当分続くと

予想されますので、時期を見て

企画したいと考えています。

また病院見学再開に向けて

準備中です。もう少しお待ちください。

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心不全の代表的な症状に、

Orthopnea(起坐呼吸）があります。

これは臥位でいると、静脈潅流が

増加するので息苦しくなり、

起き上がると楽になるという

もので、よく知られています。

でも、逆に起き上がると苦しくなる

ことがあるのですが、ご存じですか？

それがPOSと呼ばれるものです。

J1のMeguが勉強する機会があり、

まとめてくれたのでシェアします。

（編集長）

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POS(Platypnea Orthodeoxia Syndrome)
 

心不全等でみられる起坐呼吸

(Orthopnea)と反対に、立位や座位で

呼吸困難が増悪し、仰臥位にて軽快

する病態を扁平呼吸(Platypnea)という。

この際、立位にて動脈血の酸素飽和度が

低下する(Orthodexia)ために起こる

と考えられている。
 

POSは、左右の心内シャントまたは

肺内シャントという解剖学的要素に、

起坐位や直立時に右左シャントの

血流上昇を起こす機能的要素が

重なることで引き起こされる。

POSは1949年にBurchellらが報告

してから現在までに200例ほどが報告

されており、多くは70歳以上の高齢者

である。

治療可能な呼吸困難であり、認知度の

上昇と共に報告数も増加してきている。

POSはCardiac POSとNon cardiac POS

とに分類可能である。

Cardiac POS

…心房中隔欠損等の心内シャントに、

心房中隔の偏位等による心内シャント

血流の増加、または肺切除や収縮性

心膜炎等による左右圧較差の増大の

要素が重なり生じる。経食道心エコーや

コントラスト心エコーにて診断、治療は

心内シャントの閉鎖

Non cardiac POS

…肺動静脈奇形や換気血流不均等を

起こす解剖学的異常と、体位変換や

肝硬変による肺内の毛細血管の拡張

(肝肺症候群)による肺内シャントの

血流上昇で生じる。コントラスト心エコーや

肺血流シンチにて診断、肝硬変による

肺肝症候群が原因の場合、肝移植で

治療可能

（Megu）

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MEGAレジにご参加

有難うございました！

エムスリーが開催している

合同病院説明会’MEGAレジ’で

当院の説明会に多くの方が

参加してくれました。

有難うございました！！

多くの方から、「病院見学再開は

いつ？」と聞かれました。

もちろん、なるべく早く再開

したいと考えていますので、

もう少々お待ちください！

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