臨床研修ブログ

研修が始まって、ようやく1週間です。

 

何が何だか、わからない１週間

だったと思います。

 

とりあえず、指導医に言われた

通りに、病棟業務を覚えるのに

精いっぱい。

 

一体、担当患者さんが何人いるのか

すら、よくわからない。

 

当然、患者さんの病名も把握が

できていない・・・、

 

というかんじですよね？

 

まあ、焦ることはありません。

ちょっと肩の力を抜いてみてください。

 

とはいっても、少し慣れてきたら、

段取りよく計画を立てて、

スムーズな退院に結び付けると、

担当患者さんが増えすぎて困る

ということが無くなります。

 

今回は仕事をスムーズに進める

上でのポイントを紹介します。

 

それは２つの治療計画を考えて

置くことです。

 

どういうことかというと、1つは、

その日1日の計画。

 

例えば術後の患者さんなら、

今日はドレーンを抜くとか、

糖尿病の人なら今日中に眼科

コンサルトをするとか。ICUの患者

さんなら、何とかバイタルを安定化

させようとか、抜管しようとか、

カテコラミンをこの辺まで減量

しようとか。

 

2つ目は退院までの計画です。

例えば感染性心内膜炎と診断

されたら、4週間は抗菌薬の

投与が必要ですから、それまでに

何を済ませるとかは、時間的な

余裕がありますね。

 

ところが高齢者の肺炎なら、

抗菌剤の投与は2週間程度としても、

すぐに退院できるように、リハビリの

介入をして、ADLを落とさないように

する。退院担当の看護師さんや

ソーシャルワーカーさんと相談して、

自宅退院なのか？施設なのかを

手配しておかないといけません。

 

さらに家族にも退院に向けて、

準備してもらわないといけません。

意外とやることがあります。

 

このように病気と直接関係ない

ことも、先読みして計画を立てて、

スムーズな退院に持ち込むのは、

必須のスキルです。

 

研修医の間は指導医の先生に

言われたことを片付けようと、

必死なのは仕方ありません。

 

指導医と議論しながら、退院までの

全体の治療計画を意識して

仕事をしていくと、格段に段取りが

良くなります。

 

すぐには無理かもしれませんが、

ちょっと意識してみるといいですよ。

（編集長）

ERで先輩研修医と議論中

 

—–

病棟での仕事が始まって1週間も

経っていませんが。この週末は

少しリラックスできたでしょうか？

 

学生実習の時とは違って、緊張の

連続だと思います。さらに水戸でも

COVID19症例がでたとの報道で

院内も慌ただしくなってきました。

通常とは大きく異なる研修の

スタートですが、一つ一つ

こなせるようになってください。

 

ちなみに当院では、今週から

J1も当直デビューの予定です。

ERでの立ち回り方など、いろいろと

覚えることが多くて大変ですが、

焦らずに頑張りましょう。

 

さて、病棟では看護師さん以外に

リハビリや栄養科、放射線科、検査科

など、いろいろな部署の人が患者さんの

ところに行っているのに気づいた

でしょうか？

 

病気を治すだけでなく、ADLや栄養状態を

悪化させないように、いろいろな職種が

関わっています。

 

そんな中で、患者さんのADLを把握

することは重要です。

 

特に高齢の患者さんでは治療方針にも

影響します。例えば、自宅に退院できる

のか？施設に行った方がいいのか？

など病気の治療と同じくらい、患者さんの

生活に大きく関わってきます。

 

そんなADLを把握するにはどうしたら

良いでしょう？

 

そんな時に使うのが

DEATHとSHAFTTです。

 

DEATHとは

• D ： Dressing　（衣服の脱着）
• E ： Eating　（食事）
• A ： Ambulation　（移動）
• T ： Toilet　（排泄）
• H ： Hygine　（入浴）

これらをBasic ADL（基本的日常生活活動）

と言います。

 

SHAFTTには

• S ： Shopping　(買い物）
• H ： Housekeeping　（掃除）
• A ： Acounting　（家計管理）
• F ： Food　（食事の準備）
• T ： Transportation　（交通機関の利用）
• T ： Telephone　（電話の利用）

こちらはInstrumental ADL（道具的日常生活活動）

と呼ばれるもので、Basic ADLを越えた、

より複雑な活動を把握する時に役立ち

ます。また、介護保険の書類を書くときにも

便利です。

 

具体的にプレゼンの時に、

「食事はセッティングで自立、おむつ着用で

入浴は介助が必要ですが、車いすへの

移動は軽介助で可能です」などと言えば、

その患者さんのADLが伝わりますよね。

ぜひ覚えておいてください。

（編集長）

ICUでの一コマ

—–

COVID19が猛威を振るっています。

東京や大阪などの大都市はもちろん

茨城県内でも患者が増加しています。

 

先日も水戸市で感染者が確認され、

院内もいよいよかと、臨戦態勢になり

だいぶ慌ただしくなってきました。

 

COVID19の流行を受けて、いくつかの

大学から受け入れていた実習生も

実習自体が中止となっています。

 

これらの状況変化を踏まえて、

当院でも当分の間、病院見学を

中止することとしました。

 

レジナビなどのイベントも中止となる中で

当院の臨床研修を知っていただく

絶好の機会と考えていただけに、

非常に残念ですが、どうかご理解

いただくようお願い申し上げます。

 

なお、このブログでは引き続き、

当院研修医の活躍や勉強ネタを

アップしていきますので、忘れずに

チェックしてください。

（編集長）

病院敷地内の桜はまだ咲いています！

—–

いよいよ4月になり、新年度がスタートしました。

COVID19の影響で、当院でも辞令交付式や

オリエンテーションは大幅に簡素化されました。

 

この影響で、例年なら4月3日あたりから

研修医たちは病棟デビューするところを、

早速、１日の午後から病棟デビューを果たし

ました。

 

緊張しながらも、ちゃんと看護師さんたちに

挨拶して、J2の先輩たちにくっついて院内を

歩く姿はこの時期しかみれません（笑）。

 

さて、ご承知の通り東京を中心にCOVID19の

患者が日に日に増えている状況です。

例年は４月に、いろいろ院内イベントが

ありますが、残念なことに４月３日に予定して

いた、山中克郎先生のカンファレンスも

延期せざるを得ないと判断しました。

編集長も、研修医たちも楽しみにしていた

ので、非常にがっかりです。

 

COVID19はこれからが正念場で、いつ収束

するのかは分かりませんが、落ち着いたら

山中先生にお越しいただくことを約束していた

だいたので、楽しみはその時に取っておいて、

毎日の仕事（＝研修）に取り組んでいきましょう。

（編集長）

 

昨年の山中先生カンファの一コマ

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

水戸済生会総合病院の臨床研修は

総合診断能力を有する

スペシャリスト

を目指します

 

◆病院見学に来ませんか？

 

・どこで研修したらいいのかイメージが

　分からない。

 

あなたはこんな悩みを持っていませんか？

そんな悩みには、実際に病院見学に行って、

研修医から直接に話を聞くのがベストです。

 

見学に行くと、想像以上に雰囲気が違う

ことに気づくでしょう。

 

ぜひ当院へ病院見学にお越しください。

 

あなたの目でリアルな研修生活を

のぞいてみて下さい。

 

病院見学をご希望の方は、

こちらからご連絡ください。

↓

https://recruit-mito-saisei.jp/entry

 

なお、COVID-19の流行状況によっては

病院見学をお断りする場合があり

ますのでご了承ください。

 

◆感想やコメントはFacebookページから

お願いします！

↓

https://www.facebook.com/mitosaiseikai/

 

 

 

—–

国試の合格発表から2週間経ちました。

COVID19の騒ぎで、予定が大幅に狂って

大変だったと思います。

 

そうはいっても、明日からは4月です。

当院では昨日から２日間の予定で、

新J1のオリエンテーションが

始まりました。

 

院長の挨拶から始まり、各部署

からの説明が続きます。午後からは

OJT(On the Job training)も準備

されています。

 

OJTでは、新J2から電子カルテの

使い方や、ERや病棟での指示や

点滴の出し方などを教わります。

 

さらに今年はCOVID19の影響で、

病院全体の入職者オリエンテーションも、

ほとんど行われないので、早々に

病棟デビューとなります。

 

最初は看護師さんから話しかけ

られただけでも、かなりビビり

ます(笑)。少しでも早く慣れるよう

頑張ってください。

（編集長）

病院駐車場からの桜（先週末撮影）

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見学に行くと、想像以上に雰囲気が違う

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新型コロナで、首都封鎖もささやかれて

いますが、年度末のため、この週末に

引っ越しなどをする人も多いと思います。

 

2年間の初期研修を終える人たちも、

いろいろ不安を抱えながらも、新しい

職場に向かっていると思います。

 

このブログでは過去に何度か取り

上げていますが、仕事の進め方は、

新しい職場でも大事な考え方だと

思いますので、再度掲載します。

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

やらなければいけない仕事を

下の図のように4つのカテゴリーに

分けた時、あなたは最初にどの

カテゴリーの仕事に取り組みますか？

考えてみてください。

 

 

最初はⅠのカテゴリーを選びますよね。

まあこれには異論はないですよね。

 

では2番目に取り組む仕事は何でしょう？

また考えてみてください。

  

たいていの人はⅢのカテゴリーと答えます。

でも、具体的な仕事を想像してみてください。

 

研修医の仕事でⅢのカテゴリーに

入るのは・・・、例えば退院直前になって

退院指示を書いてくれと看護師さんに

言われるとか、夕方になって翌日の

点滴の指示を出してくれと看護師さんから

電話がかかってくるとか

（もちろん点滴指示が重要ではないという

議論をするつもりはありません）。

 

では、カテゴリーⅡに入る仕事は・・・、

例えば学会の発表とか抄読会の当番、

専門医試験に向けてのお勉強が

相当すると思います。

 

ところが、学会発表の準備が前日まで

終わっていないとか、明日の抄読会の

準備が出来ていない、と言っても

許してもらえませんよね。

専門医試験も勉強していなければ

落ちるだけです。

 

そう、油断していると緊急度も重要度も

高いⅠのカテゴリーに移ってしまいますね。

 

当たり前ですが、学会や抄読会、試験の

準備をちゃんとしていれば、

カテゴリーⅡからⅠの事案にならずに

済むわけです。

 

つまりカテゴリーⅡの仕事を上手く

処理して、カテゴリーⅠの事案に

ならないようにしておく。

これが仕事を進めていくコツです。

 

これは目先の仕事に限ったことでは

ありません。あなたのキャリア形成を

考えた場合も当てはまります。

 

将来、どの診療科に進むか？

専門医資格などを、いつ取得するのか？

といったキャリア形成から見た場合に

重要なことがカテゴリーⅡに相当します。

それを意識して勉強したり、症例を

経験したり、施設基準や学会入会期間が

関係するなら、それも考慮する必要が

出てきます。

 

じつは、このネタは「7つの習慣」という

本の中にある「時間管理のマトリックス」

からいただいたものです。

 

この本はかなり有名なので、もしかしたら

読んだことがある人もいるかもしれません。

たいていの本屋に行くとビジネス書の

コーナーに置いてあるロングセラーです。

ビジネス書というよりも、もっと人生に

役に立つ本だと思いますので、読んで

みることをお勧めします。

（編集長）

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　分からない。

 

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研修医から直接に話を聞くのがベストです。

 

見学に行くと、想像以上に雰囲気が違う

ことに気づくでしょう。

 

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３月２４日に当院のJ2に対する

修了証授与式が行われました。

J2の7名一人一人に、院長から

修了証が手渡されました。

初期研修を終える7名の進路は、

当院の腎臓内科に一人は

残りますが、他には筑波大学の

内科や産婦人科、おとなりの

県立こども病院、そして都内の

大学病院など、それぞれの

進む道はバラバラです。

 

編集長から見れば、当院での初期

研修で、あれだけの場数を踏んだ

７人ですから、これから遭遇する

どんな状況にも対応できるはずです。

自信をもって、自分で決めた道を

進んで欲しいと思います。

同時に、初期研修とは違って、

一人前の医師として周りから見られ

ますので、緊張感と責任感をもって

頑張ってほしいと思います。

 

７人のこれからの健闘を心から

祈っています。 

（編集長）

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今回も、急性胆嚢炎の治療の続きです。

ドレナージや手術は、自分一人でやる

ことは無いと思いますが、抗菌薬治療に

ついては、あなたが一人で判断する

場面に遭遇する可能性が十分あります。

 

いざと言う時に慌てないように、

十分に知っておきましょう。

  

【急性胆嚢炎の原因菌】

・グラム陰性桿菌

大腸菌　クレブシエラ、緑膿菌

エンテロバクター、アシネトバクター、

シトロバクターなどの腸内細菌群

 

・グラム陽性球菌

腸球菌、連鎖球菌、ブドウ球菌

 

・嫌気性菌

 

注意点としては、ESBL産生菌や

カルバペネマーゼ産生菌が

検出されることが増えています。

普段から各施設でのアンチバイオ

グラムに目を通しておきましょう。

 

【治療戦略】

市中発生か、医療関連感染かで

起炎菌が異なります。まずは。

そこをはっきりさせましょう。

 

①市中発生の場合

・軽症・中等症：

　腸内細菌群をカバーする抗菌薬

・重症例：

　培養結果が判明するまで、緑膿菌も

　カバーする抗菌薬を選択

　腸球菌対策にはバンコマイシンの

　併用を推奨

（当然、培養結果を見て、De-escalation）

 

②医療関連感染

・培養結果が出るまでは、緑膿菌も

　カバーする抗菌薬を選択

・バンコマイシンは、患者が耐性グラム

　陽性菌（MRSA、腸球菌）を保菌している

　場合に併用が推奨される

 

【投与期間】

・軽症・中等症：

　術前または術中のみ投与。術中の穿孔や

　気腫性変化、壊疽がある場合は４～7日間

 

・重症：

　感染源コントロール（ドレナージ）後、

　4～7日間。グラム陽性球菌による

　菌血症であれば14日間以上

 

なお、胆嚢周囲膿瘍、胆嚢穿孔がある

場合には、発熱の消失、白血球の正常化、

腹部症状の消失などを参考に、さらに

長期間の投与を考慮します。

（マッキー）

ベンチレーターは理屈だけでなく、

実践も大事

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前回は急性胆嚢炎の重症度判定

について紹介しました。

今回は治療に関してです。

 

【急性胆嚢炎の治療】

①初期治療の開始

・モニタリングの上で、十分な補液、

　抗菌薬投与、鎮痛剤投与などの

　初期治療を開始する

 

・緊急ドレナージに即応できるように

　絶食が基本

 

・ショック、意識障害、急性呼吸障害、

　急性腎障害、肝障害、DICのいずれかを

　認める場合、適切な臓器サポートや

　呼吸循環管理（人工呼吸器、気管挿管、

　昇圧剤の使用など）と共に、

　緊急胆道ドレナージを考慮

 

②重症度別に加療内容を検討

重症度別の加療について

CCI(チャールソン併存疾患指数）と

ASA－PS（米国麻酔科学会術前状態分類）

を用いて，耐術能を評価する。

 

そのうえで、ドレナージ（PTGBD、内視鏡下

胆嚢ドレナージなど）や外科手術（腹腔鏡下

胆嚢摘出術、腹腔鏡下胆嚢亜全摘、

開腹手術）の適応を判断

 

【軽症】

耐術と判断

　⇒発症早期の腹腔鏡下胆嚢摘出術が望ましい

耐術と判断できない

　⇒保存的加療を行い、状態改善後に胆嚢摘出

 

【中等症』

耐術と判断

　⇒発症後早期の腹腔鏡下胆嚢摘出術が

　望ましい、術中所見で開腹への移行も考慮

耐術と判断できない

　⇒保存的加療、胆嚢ドレナージを考慮

 

【重症】

臓器障害の程度を判断、正常化に努め、

抗菌薬投与

 

耐術と判断

　⇒全身状態管理下に腹腔鏡下胆嚢

　摘出術を考慮できる

耐術と判断できない

　⇒保存的加療を行い、炎症コントロール

　不能例には緊急または早期の胆嚢

　ドレナージを考慮

 

【再発率】

保存加療または手術待機中の再発率

　⇒19～36％

PTGBD後の胆嚢摘出術非施行例

　⇒22～47％

（マッキー）

一生懸命のぞき込んでいます！

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前回は急性胆嚢炎の診断フロー

について紹介しました。

今回は重症度判定についてです。

 

 

【重症急性胆嚢炎】

重篤な臓器障害があり、原則、緊急

胆嚢摘出やドレナージを施行しなければ

生命に危険を及ぼす状態を指します。

 

以下のいずれかを伴う場合は

「重症」とします。

・循環障害（ドパミン≧5γもしくは

　ノルアドレナリンの使用

・中枢神経障害（意識障害）

・呼吸機能障害（P/F比＜300）

・腎機能障害（乏尿もしくはCr＞2.0mg/dl）

・肝機能障害（PT-INR>1.5）

・血液凝固異常（血小板＜10万/㎜３）

 

【中等症急性胆嚢炎】

中等症は、臓器障害を起こす危険性が

あり、重篤な局所合併症があり、

速やかに胆嚢摘出術、ドレナージが

行われるべき状態です。

 

以下のいずれかを伴う場合は

「中等症」とします。

・白血球＞18000/㎜３

・右季肋部の有痛性腫瘤触知

・症状出現後72時間以上の症状持続

・顕著な炎症所見（壊疽性胆嚢炎、

　胆嚢周囲膿瘍、肝膿瘍、胆汁性腹膜炎、

　気腫性胆嚢炎などを示唆する所見）

 

【軽度急性胆嚢炎】

「中等症」「重症」の基準を満たさないもの

 

 

対応が困難な場合、緊急手術、IVR、

内視鏡などの対応が可能な病院に

搬送を考慮します。

 

急性胆嚢炎の診断後、短時間に

病態が悪化する場合には、胆嚢捻転症、

気腫性胆嚢炎、急性胆管炎の合併、

壊疽性胆嚢炎、胆嚢穿孔を考慮します。

（マッキー）

医学生の病院見学

病棟での一コマ

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見学に行くと、想像以上に雰囲気が
違う

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