臨床研修ブログ

今年度からスタートした新専門医制度に

ついて、ようやく来年度の予定が分かって

きました。

 

つい3日前の8月6日ですが、日本内科学会

から平成31年度の専攻医に関して

専門医機構から通知があった旨の

メールがありました。

 

要点としては

１．  プログラムの定員設定について

・5都府県のシーリングを次年度も継続、

　特に東京への地域偏在を助長しない

　ように調整する。

・今年度同様に外科、産婦人科、病理、

　臨床検査については、シーリングの

　対象としない。

 

２．平成31年度の専攻医採用スケジュール

・専攻医募集定員調整を行うため、

　専攻医募集は当初予定していた

　9月初旬から10月中旬にずれ込む予定．

 

初年度の問題点を修正するのは

イイとして、はやく予定を立ててもらい

たいものですね。

 

ところで、当院では内科が基幹型

プログラムを、それ以外の診療科は

筑波大学などを基幹施設とする

プログラムの協力施設として

後期研修を行うことができます。

 

現在、当院の内科専門医プログラムには

当院で初期研修医を終えた1名が研修中です。

 

当院の内科専門医プログラムは、

プログラム修了後の専門研修（サブスペ

シャルティ専門研修）で、サブスぺシャルティ

専門医資格を早く取得できるように

「連動研修」プログラムとしています。

 

特に当院では循環器内科、消化器内科、

腎臓内科のサブスペシャルティ専門医

取得が有利になりますので、

次回以降で紹介していきます。

 （編集長）

 

 

消化器内科　ICUでの出張内視鏡

・・・・・・・・・・・・・・・・・・

◆病院見学はもうお済みですか？

どうやって研修病院を決めたらいいのか

分からない・・・。

 

それには病院見学をするのが一番です。

さらに直接研修医から話を聞くのがベストです。

実際に見学に行くと、想像以上に雰囲気が

違うことに気づくでしょう。

 

ぜひ夏休みを利用して、当院へ見学に

お越しください。あなたの目でリアルな

研修生活をのぞいてみて下さい。

 

病院見学や、その他のご質問・お問い合わせは

こちらからご連絡ください。

↓

http://www.mito-saisei.jp/resident/contact.html 

 

 

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編集長が、とあるIVR関連の学会に参加した

時のことです。パネルディスカッションで、

こんな発言を聞きました。

 

それはアメリカでIVR医をやっている先生が、

「アメリカでは指導医がカテ室で手技に参加

することが、フェローに最も嫌われること」

と言っていたのです。

 

そして、

「5例見学するより、2例自分でやる方が

勉強になる。」

とも言っていました。

 

あなたはどう思いますか？

 

手技に限らず、患者さんや家族への説明や

病棟でのちょっとした処置でも、自分でやって

みることで初めて気づくことがあります。

見るのとやるのは大違いですよね。

 

やってみて気づく、そしてなぜ上手く

いかなかったのか振り返ってみることが

大事です。

 

一番よくないのが、手技でも症例でも、

自分で振り返りをしないこと。

振り返りをして、次に同様な場面に

遭遇した時、もっと上手くできるように、

もっと素早く診断できるようにしましょう。

 

毎回の振り返りの積み重ねが、後になるほど

大きな差になります。

 

そして、あなたの指導医は、そんな小さな

努力の積み重ねを必ず見ていますよ。

(編集長）

とりあえずやってみる！

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◆病院見学はもうお済みですか？

どうやって研修病院を決めたらいいのか

分からない・・・。

 

それには病院見学をするのが一番です。

さらに直接研修医から話を聞くのがベストです。

実際に見学に行くと、想像以上に雰囲気が

違うことに気づくでしょう。

 

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第18回水戸医学生セミナーから、

イイところを紹介しています。

 

1日目の講習ではACLS、JATEC、

そしてMCLSのエッセンスを扱います。

 

以前にも紹介しましたが、今から2年前

このブログが始まったごく初期に

JATECの記事をアップしました。

それらの記事は今でも多くの方に

読まれています。

 

そのJATEC記事に久しぶりに追加です。

 

JATECのPrimary surveyはABCDで評価

していきますが、C（Circulation）の評価

について、覚え方の別バージョンを、

講師を務めた楢橋（ならはし）先生が

紹介してくれました。

 

講義中の楢橋先生

（まじめに見えます）

2年前の記事では

「SHOCK＆FIX－C」

でしたが、これでは思い出すまで

少々時間がかかります。

2年前の記事はこちら

 

今回、楢橋先生が紹介してくれたのは

Cの評価では、

「3つの確認」と「3つの行動」

が大事だと強調していて、

 

「3つの確認」は

「すきっ歯から血出た！」

・スキン、・パルス、・血圧、

・外出血の確認と圧迫

 

「3つの行動」は

「ハリポタはやーい！」

・ハリ（針）（静脈路、骨髄路）、

・ポタ（ポータブルX線）、

・はやーい（FAST）

 

 

どうでしょう？

印象に残るスライドなので（笑）、

編集長はこちらの方が

頭に残ってしまいました。

 

覚え方は何であれ、素早く行動

できるように普段からトレーニング

しておきましょう。

 （編集長）

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◆病院見学はもうお済みですか？

どうやって研修病院を決めたらいいのか

分からない・・・。

 

それには病院見学をするのが一番です。

さらに直接研修医から話を聞くのがベストです。

実際に見学に行くと、想像以上に雰囲気が

違うことに気づくでしょう。

 

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お越しください。あなたの目でリアルな

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7月27月、28日に開催された

第18回水戸医学生セミナーから

紹介しています。

 

2日目に行われるメディカルラリーのことは

以前にもこのブログで紹介してきました。

https://ameblo.jp/mitosa-re/entry-12339240236.html

 

今回のメディカルラリーでは

今までにない対応を求める新傾向のシナリオで

編集長も驚かされたので、紹介します。

 

と言っても、シナリオは秘密なので、

あなたに全部を教えることは

できないのですが・・・、少しだけ。

 

今回のシナリオでは、すでに

末期がんの診断を受けている患者が

搬送されて来たという設定がありました。

家族とも延命治療はしないBSCで

方針は決まっているという設定です。

 

どういうことかと言うと、

ACLSやJATECを駆使して蘇生に全力を

尽くすのではなく、短い時間で患者背景の

把握や家族の気持ちを上手く聴取して

いわゆる延命処置をせずに、患者の希望

していた看取りにつなげていく

ことを求める内容だったのです。

 

ここまで踏み込んだシナリオは、

医学セセミナーが始まって今回までの

9年間で初めてだと思います。

 

当然、医学生には難易度が高いと

思うのですが、同じチームで一緒にラリーに

参加した研修医たちはそれなりに対処

出来ていて、それにも驚かされました。

 

それだけERを含む診療の現場で

・どこまでやるのか？

・どうやって看取るのか？

という重大問題に遭遇しているのだと思います。

 

単にACLSやJATECが出来るようになれば

良いわけではありません。

 

患者さんや家族とどう向き合うか？

つねに考え続けることが大事です。

 

進化を続ける水戸医学生セミナーの

メディカルラリー。次回はあなたも

挑戦してみて下さい！

 

(編集長)

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◆病院見学はもうお済みですか？

どうやって研修病院を決めたらいいのか

分からない・・・。

 

それには病院見学をするのが一番です。

さらに直接研修医から話を聞くのがベストです。

実際に見学に行くと、想像以上に雰囲気が

違うことに気づくでしょう。

 

ぜひ夏休みを利用して、当院へ見学に

お越しください。あなたの目でリアルな

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前回は化膿性（細菌性）肝膿瘍の

ポイントをまとめました。

 

勢いついでに、今回はアメーバ性

肝膿瘍についてまとめましょう。

 

【アメーバ性肝膿瘍】

・壮年男性に多い

・リスクとして半年以内の海外渡航歴、

　性交渉歴（HIV感染症）が重要

・画像検査では化膿性肝膿瘍と比べて、

　右葉に、単発性で、径が5－10㎝と大きい

　傾向がある

・診断は血清アメーバ抗体。感度、特異度

　とも高い（＞95%）。

・IHA法では＜64倍で否定、＞512倍で確定

　と考えてよい

・穿刺液の塗抹から原虫が検出されるのは

　約1/3のみ。どちらかと言えば化膿性肝膿瘍

　の否定に有用 

（編集長）

 

エコーハンズオン　その２

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◆病院見学はもうお済みですか？

どうやって研修病院を決めたらいいのか

分からない・・・。

 

それには病院見学をするのが一番です。

さらに直接研修医から話を聞くのがベストです。

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先日開催された第18回水戸医学生

セミナーから、イイところを紹介します。

 

今回は1日目の午後に水戸協同病院で

行われたケースカンファからです。

 

水戸協同病院のメインはPhysical 

examination roundですが、これが終わると

ケースカンファがあります。 

今回は小林先生からの症例提示でした。

 

症例は若年女性の頭痛。今までも

頭痛はあった（緊張性頭痛らしい症状）けど、

1週間ほど前から異なるタイプの頭痛で

食事がとれないほど。この日は昼過ぎから

増強したために受診。下を向くと頭痛が

増強する。神経学的には異常なし。

 

この情報だけで、あなたは何を鑑別に

挙げますか？考えてみてください。

↓

↓

ここで病歴が隠されていて、昼過ぎから

増強したというのは、じつは昼寝から

起きた時とのこと。朝の起床時も増強

していたそうです。

 

では最初の鑑別から変更はありますか？

↓

↓ 

さらに病歴が明らかにされました。

月経困難症がありピルを服用していた。

 

そろそろ絞り込めたでしょうか？

↓

↓

この後、頭部CTとMRIが供覧されましたが、

頭蓋内占拠病変なし、出血なしでした。

 

さて、診断は？

↓

↓ 

答えは、脳静脈洞血栓症でした。

 

この疾患は頭痛や意識障害、けいれんなど

症状が幅広いので疑わないと見落とす

可能性の高い疾患です。

画像所見も疑ってかからないと見落とします。

通常の頭部MRIでは見落とす可能性が高く

疑えば静脈相を狙って造影MRIを撮ります。

ピル服用患者ではリスクが高くなります。

 

この症例では下を向いたり、起床時に

増強したのは頭蓋内圧が上昇したからと

考えられます。

 

通常良く遭遇する片頭痛や緊張性頭痛と

異なること、ピルを服用していたことから疑って、

画像検査に進んで診断に至った症例です。

 

いつもながら勉強になるケースカンファでした。 

せっかくの機会なので、ネットなどで

典型的な画像を確認しておくとイイですね。

（編集長）

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◆病院見学はもうお済みですか？

どうやって研修病院を決めたらいいのか

分からない・・・。

 

それには病院見学をするのが一番です。

さらに直接研修医から話を聞くのがベストです。

実際に見学に行くと、想像以上に雰囲気が

違うことに気づくでしょう。

 

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お越しください。あなたの目でリアルな

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昨日から2日間の日程で、第18回目の

水戸医学生セミナーを開催しています。

 

1日目の昨日は、午前中にBLS、ALS、

JATEC、MCLSの講習と実技、さらに

無線の使い方まで行いました。

 

午後は当院のヘリポートでドクターヘリを

バックに記念撮影をしてから水戸協同

病院に移動。

 

水戸協同病院では、実際に入院している

患者さんにご協力いただき、Physical 

examination roundを行いました。

 

フィードバックを受けた後は、小林先生の

ケースカンファで頭を使い、濃密な1日目を

終えました。

（もちろん、その後は参加者と研修医とで

ドリンク付きの夜の作戦会議でした）。

 

本日は当院でのメディカルラリーで

盛り上がっています。果たして、昨夜の

作戦会議は役に立ったのでしょうか？？

 

セミナーの内容はまたブログで

紹介していきますので、お楽しみに。

（編集長）

 

追伸：写真のアップが遅くなり失礼しました！

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◆病院見学はもうお済みですか？

どうやって研修病院を決めたらいいのか

分からない・・・。

 

それには病院見学をするのが一番です。

さらに直接研修医から話を聞くのがベストです。

実際に見学に行くと、想像以上に雰囲気が

違うことに気づくでしょう。

 

ぜひ夏休みを利用して、当院へ見学に

お越しください。あなたの目でリアルな

研修生活をのぞいてみて下さい。

 

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前回は肝膿瘍の症例を紹介しました。

思いのほかアクセスが多くて編集長も

びっくりです。

 

さて、前回の続きで肝膿瘍のポイントを

おさえておきましょう。

 

【化膿性肝膿瘍】

・胆道系に基礎疾患を有する患者での

　経胆道感染が半数以上を占める

 

・他に経門脈性や肝細胞癌への動脈

　塞栓術による経肝動脈性が多い

 

・起炎菌は腸内細菌群(クレブシエラ、

　大腸菌など)、腸球菌が多く、嫌気性菌、

　緑膿菌、連鎖球菌、ブドウ球菌と続く

 

・アジアではクレブシエラによる肝膿瘍が

　50%以上を占める

 

・ガス産生性肝膿瘍は糖尿病との関連が

　強く、起炎菌はクレブシエラが多い

 

・クレブシエラは糖尿病患者に多く血行性

　散布するため眼内炎を高頻度に起こす

 

・症候は発熱と肝叩打痛を高頻度に認める

 

・検査では炎症反応とALPの上昇が多いが、

　ASTやALTの上昇を認めないこともある

 

・血液培養は半数以上で陽性

 

・画像検査はエコーや造影CT

 

前回紹介した症例は、糖尿病があり

クレブシエラが起炎菌でしたから

典型的な化膿性肝膿瘍の症例と言えます。

眼内炎はないことを確認しました。

 

ここまでくればせっかくなので、次回は

アメーバ性肝膿瘍もまとめてみましょう。

（編集長）

病院見学でエコーハンズオン！

患者役は○○先生、講師役はJ1の〇澤先生！

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

◆7月がラストチャンスです

6年生のあなたは、今も研修病院を

どうやって決めようと悩んでいませんか？

 

診療科とか病院HPのデータを見ても

良く分からない・・・・、

 

それには病院見学をするのが一番です。

さらに直接研修医から話を聞くのがベストです。

実際に見学に行くと、想像以上に雰囲気が

違うことに気づくでしょう。

 

マッチング面接が始まる前の7月が

病院見学のラストチャンスかもしれません。

ぜひとも、当院の研修医がどんなふうに

仕事しているのか、どんな生活を送っているのか、

あなたの目で確かめてみてください。

ご連絡をお待ちしています。

 

ご連絡はこちらからどうぞ！

↓

http://www.mito-saisei.jp/resident/contact.html 

 

もちろん、4年生や5年生でまだ時間が

あるあなたも、いつでも病院見学ができます。

リアルな研修生活をのぞいてみて下さい。

 

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先日の症例を一緒に考えてみましょう。

70歳代の男性。糖尿病でインスリン療法

中ですがコントロールは良好。

そんな人が発熱、悪寒でERを受診しました。

 

意識は清明でバイタルは大丈夫でしたが、

Sickな印象を受けました。

血液培養を2セット採取し

発熱の原因検索を開始しました。

 

あなたなら、まず熱源としてどこを

探しますか？

↓

↓

ご存知の通り、発熱患者さんをみたら、

まず肺、胆道系、尿路をチェックします。

 

この患者さんは、咳嗽などの症状もなく

胸部レントゲンは肺炎像なし、低酸素血症も

なしでした。

 尿路はCVA叩打痛もなく、尿検査も正常でした。

 腹部にも圧痛なく、腹部エコーで胆嚢の腫大も

なし。採血でも胆道系酵素の異常はありません

でした。

 

では次はどこを探しますか？

考えてみて下さい。

↓

↓

上記3か所に問題がないのなら

もう一度、病歴と身体診察に戻りましょう。

もし、尿道カテーテルや点滴ライン、

CVポートなど人工物が入っている人なら

そこもチェックです。体表から見えない

人工弁やペースメーカーにも注意です。

 

この患者さんには人工物はありませんでした。

では、次にどこを探しますか？

考えてみて下さい。

↓

↓

この辺から膿瘍を鑑別に考えます。

膿瘍は身体所見でも採血データでも

分からないことがしばしば。

CTなど画像での検索を考えます。

 

じつはこの症例ですが、翌日に

細菌検査室から血液培養陽性の連絡が

来ました。そして2日後にクレブシエラと

判明

 

クレブシエラといえば肺炎の起炎菌にも

なりますが、胆道系感染の起炎菌としても

多いのは知っていますね？

 

肺炎はないと判断していたので、もう一度

腹部エコーをやったら径3㎝ほどの肝膿瘍

が見つかり、診断が確定しました。

 

小さい肝膿瘍で、素直なクレブシエラ

（ESBL産生株ではなかった）ので、

ドレナージなしで抗菌薬の点滴で改善しました。

 

発熱の原因検索では

• 肺、胆道、尿路をまずチェック
• ラインや尿道カテーテル、人工物をチェック
• それでもはっきりしない時は膿瘍を鑑別に画像検査

このような順番で考えていくと漏れが

なくなります。

 

実はこの症例はERで胸腹部の単純CTを

撮影されていました。しかし、見直しても

肝膿瘍ははっきりしていませんでした。

 

起炎菌が判明してから、改めて肝胆道系を

詳しく検索して診断に至っています。

 

CTでもエコーでも、鑑別を考えておかないと

見えるものも見えなくなります。病歴と

身体所見、検査所見を行ったり来たりしながら

検索を進めていくことが大事です。

（編集長）

 

食事介助しながら患者さんとコミュニケ―ション

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

◆7月がラストチャンスです

6年生のあなたは、今も研修病院を

どうやって決めようと悩んでいませんか？

 

診療科とか病院HPのデータを見ても

良く分からない・・・・、

 

それには病院見学をするのが一番です。

さらに直接研修医から話を聞くのがベストです。

実際に見学に行くと、想像以上に雰囲気が

違うことに気づくでしょう。

 

マッチング面接が始まる前の7月が

病院見学のラストチャンスかもしれません。

ぜひとも、当院の研修医がどんなふうに

仕事しているのか、どんな生活を送っているのか、

あなたの目で確かめてみてください。

ご連絡をお待ちしています。

 

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もちろん、4年生や5年生でまだ時間が

あるあなたも、いつでも病院見学ができます。

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担当患者さんのCT読影レポートを読んだら

「悪性腫瘍の疑い、精査をお願いします」

とコメントが書いてあった。

 

心不全で入院したけれど、貧血があるので

原因検索目的に内視鏡をやってみたら

癌が見つかった。

 

臨床では、こんな状況によく遭遇します。

 

他にも、患者さんに悪い知らせを

伝えなければいけないことが多くあります。

 

たとえ指導医から患者さんに説明して

もらったとしても、その後もあなたは

患者さんのところへ行きますよね。

 

こんな時、あなたは患者さんと

どうに接して、何を話せばいいでしょう？

あなたは考えたことがありますか？

 

最悪なのが、患者さんのところに

行かなくなること。あなたが患者さんから

逃げてはダメです。

 

何となく嫌だなと思いながら患者さんの

ところに行っても、全く話題に触れない

訳にも行きません。さらに、あなたが

逃げ腰になっているのはすぐに

わかってしまいます。

 

大事なことは、話しにくい話題から

逃げないことです。

 

患者さんが話したくないことを

無理に話題にすることはありませんが、

ほとんどの患者さんは話をしたがって

います。

 

そう、いろいろ質問したいことがあるし、

自分の話を聞いてもらいたいのです。

 

まずは、あなたが逃げないで聞く

という心のスイッチを入れましょう。

 

と同時に、いくつかのポイントを抑えると

患者さんに安心感を持ってもらえます。

今回は2つのポイントを紹介します。

 

まず、患者さんと話す環境を整えましょう。

そして患者さんの話を聞く時の態度に

注意しましょう。

 

具体的には

・ベッドサイドであってもプライバシーに

　配慮し、座って目線を患者さんの

　高さに合わせる。

 

・医療者側は急いでいるそぶりを見せない。

 

・あなたが一方的に話すのではなく、

　患者さんがどう思っているのか？

　どう感じているのかを話してもらう。

　そのために患者さんが話す時は、

　あなたは黙って聞きましょう。

 

・聞いている間は、うなづいたり、微笑み

　ながら、「フムフム」や「それについて

　もっと教えて」など、患者さんが話を

　しやすいように相槌を入れましょう。

 

・患者さんが話したことに無理にコメント

　したり、励ましたりする必要はありません。

　患者さんが話した言葉を、オウム返しの

　ようにあなたが繰り返してみましょう。

　こうすることで患者さんは話を聞いて

　もらえていると感じます。

 

悪い知らせを伝えるのも私たちの役目です。

今回の内容は以前に紹介した

CLASSプロトコールの一部です。

 

悪い知らせを伝える時に役立つ内容が

ありますので、ぜひご覧ください。

↓

CLASSプロトコール①

CLASSプロトコール②

 

 目線を患者さんの高さに合わせて！

 

（編集長）

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

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