臨床研修ブログ

6年生のあなたは、これからの

マッチング面接をどうするか？

 

4，5年生のあなたは、夏休み中の

病院見学をどうするか？

 

そろそろ考えている時期ですね。

 

今は夏休みも短くて、大学や学年ごとに

大きく異なっています。短い休みのうちに

効率のよいスケジュールを立てたい

ところです。

 

当院も出展するレジナビや

実際に病院見学をした人のクチコミは

大いに参考にすべきです。

 

でも、それだけで決めてはいけません。

絶対に病院見学に行くべきです。

 

実際に行ってみると、それぞれの

病院によって想像以上に雰囲気が

違うことに気づくはずです。

 

病院見学に行った時のポイントは

・指導医クラスの話は、半分程度に聞いて

　おけばOKです。なぜかと言えば、

　基本的にイイことしか言わないから。

 

・むしろ研修医たちに直接話を聞いて

　みましょう。そして、あなたの知りたい

　ことを質問してみましょう。研修医も

　1年前には同じように悩んでいた訳

　ですから、一番参考になる答えが

　返ってくるはずです。つまらない質問

　でも聞くべきです。

 

・そして研修医たちの元気の良さや

　看護師さんや技師さんたちの雰囲気

　にも注目してみて下さい。研修医を

　育ててくれるのは指導医だけでは

　ありませんから。

 

・さらに、気になっている、候補に考えて

　いる病院には2回、3回と見学に行って

　みましょう。何故かと言えば、どうしても

　初めての見学は緊張するし、余裕が

　ないので周りを見ているようで

　見えていません。2回目になると

　余裕ができて、おなじ病院見学でも

　見える風景が違うはずです。

　さらに1回目にあった研修医が、2回目

　にはものすごく頼りになる研修医に

　見えるはず。それはあなたが2年間の

　研修を終えた時の姿に重ねることが

　出来ます。

 

あなたも気になっている病院には

必ず足を運んで、自分の目で確かめて

ください。

 

当院に病院見学に来ていただいた方からは

・研修医の先生が担当してくれて、質問

　しやすかった。

・昼食の時に研修医の先生とお話が出来て、

　とても参考になった。

・研修医の先生のお話をたくさん聞けて

　充実した見学だった。

・初期研修医の先生が対応していただき、

　手技や治療を積極的に行えることが

　分かりました。

・先生方や看護師の方々が優しく、見学

　しやすい

 

などと、多数のコメントをいただいています。

当院では病院見学を随時受け付けて

いますので、メールでご連絡ください！

↓

http://www.mito-saisei.jp/resident/contact.html 

 

 

Aライン挿入前の品定め中

 

PS.　これから夏休みにかけては

混雑する日も出てきますので、

お早目にご連絡ください。

（編集長）

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

◆第18回水戸医学生セミナー 

～内科と救急のエッセンスを体験しよう～

 

平成30年7月28日(金) 29日(土) 

の2日間で開催します。

 

五感をフルに使って真剣に身体診察に取り組み、

身体診察後の詳細なフィードバックを受ける。

 

すると、あなたはもう一度ベッドサイドに

行ってみたくなるはずです。

 

あなたは身体診察のみで、どこまで診断に

迫れるのか？ぜひ挑戦してみて下さい！

 

水戸医学生セミナーは、大学の授業で

体験できない、内科と救急のエッセンスを

盛り込んだ「究極の体験型セミナー」です！

 

現在参加者受付中です。

すでに　残り３名　となりました！

詳細はこちらから

↓

http://www.mito-saisei.jp/index.html

 

◆病院見学や、ご質問・お問い合わせは

こちらからご連絡ください。

↓

http://www.mito-saisei.jp/resident/contact.html 

—–

いつの間にか夏至を過ぎてしまい、

もう少しで6月も終わりますね。

 

この時期、医学生のあなたは

研修先をどうするか？

どこの病院の面接をうけるか？

と悩んでいることと思います。

 

またJ2のあなたは専門研修を

どこで受けようか？

忙しい仕事の合間にどうやって

評判や研修情報を手に入れようかと

悩んでいると思います。

 

ご存知の通り、当院は県立こども病院

と隣接していますが、そのこども病院で

専攻医（後期研修医）説明会が開催され

ますので、このブログでもご案内します。

 

小児科を考えているあなたは

是非ともご参加ください。

 

 

ちなみに、当院はこども病院が隣接し、

総合周産期母子医療センターも有して

いるため、小児科や産婦人科を

志望する初期研修医が比較的多い

のが特徴です。

 

タイミングがよければ当院で初期研修を

終えて、こども病院での後期研修を

行っている先輩と話すチャンスが

あるかもしれません。

 

また曜日によっては、こども病院の

朝のカンファレンスや回診に

参加することも可能です。

 

ぜひ当院の病院見学にもお越しください。

（編集長）

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少し時間がたってしまいましたが、

5月29日に徳田安春先生にお越しいた

だいて、内科カンファを開催しました。

 

徳田先生は紹介する必要が無いくらい

有名です。著書も多数ありますし、

ドクターGと言えば患者さんでも

分かってしまうくらいです。

 

そんな徳田先生ですが、当院との

お付き合いも長くなりました。

 

もともとは当院での研修医教育を

どうしたら良いのかと、感染症の

青木眞先生に相談したことがありました。

 

（ちなみに編集長は研修医時代に

青木先生にカンファなどでご指導

いただいたことがあり、そのご縁で

当院にもお越しいただいたこともあります）

 

その時に青木先生からご紹介いただいた

のが、徳田先生と感染症の松永先生でした。

 

ちょうど徳田先生が水戸協同病院に

赴任される時期と重なったこともあり、

水戸を離れた現在も、当院に定期的に

カンファに来ていただいています。

 

今回は5月29日に行われた症例検討の中から

今後の役に立ちそうなところを紹介します。

 

症例は70歳代の女性で

主訴は発熱、発疹、浮腫

病歴としては、発熱から始まり、

発疹が出現。その後浮腫も出現して・・・、

という経過でしたが、約6週間の経過で

症状も軽快して、結局のところ

診断がつかずに終了でした。

 

ですが、診断を考えていくうえで、

いくつかポイントがありました。

その中から今回はFever & Rash

（発熱＋皮疹の患者）をまとめてみました。

（徳田先生の話に加えて青木先生の感染症

レジデントマニュアルを参考にしています）

 

Fever & Rashの鑑別

まずは、

・感染性か？

・非感染性なのか？

 

非感染性は長くなるので

今回は感染性のものを挙げます。

 

①全身性の感染症に伴う皮疹と発熱

ウイルス：

麻疹、風疹、突発性発疹、伝染性紅斑、

水痘、CMV、EBV、HIV感染症

ポリオ以外のエンテロウイルス感染症、

B型肝炎、（黄熱病やデング熱など）

細菌：

野兎病、梅毒、レプトスピラ症、

クラミジア症、リケッチア症、

（Q熱、鼠咬症）

 

②局在する一次感染巣から菌塊や毒素などが

　二次的に皮膚に広がり出現する皮疹

ウイルス：

単純ヘルペス、帯状疱疹ヘルペス

（神経→皮膚）

 

細菌：

髄膜炎菌性髄膜炎

　（髄液・髄膜→血液・皮膚など）

播種性淋菌感染症

　（生殖器→関節・皮膚など）

心内膜炎（心内膜→爪下、皮膚など）

黄色ブドウ球菌・毒素性ショック

（女性生殖器・トキシン→皮膚・粘膜など）

緑膿菌（深部臓器・血液→皮膚）

溶連菌・猩紅熱・毒素性ショック様症候群

（皮膚・咽頭・トキシン→皮膚）

腸チフス（長官・血液→皮膚）

真菌：

カンジダ症（深部臓器・血液→皮膚）

クリプトコッカス症

　（髄液・髄膜→血液・皮膚など）

 

③局所の細菌性皮膚感染症による発熱

細菌：

蜂巣炎、丹毒、毛包炎、壊死性膿皮症

真菌：

アスペルギルス症

 

正直なところ、編集長は皮疹が絡むと

どう対処したらいいのか困るのですが、

むしろヒントになるので、ある程度は

整理しておくとビビらないで済みそうです。

（編集長）

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第18回水戸医学生セミナーの

参加者を募集中です。

定員まで残り僅かになりました！

お急ぎお申し込みください！！

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水戸医学生セミナーは今年で9年目に

なります。きっかけは、水戸協同病院

総合診療部の前教授である徳田安春先生が

水戸に赴任された時に、医学生向けの

イベントを開催できないかと相談したこと

から始まりました。

 

当時は当院も水戸協同病院も研修医が

少なく、なんとか水戸での研修をアピール

できないかと話が進み開催に至りました。

 

徳田先生は現在、沖縄に戻られて活躍されて

います。後任の小林裕幸先生とも水戸医学生

セミナーは継続していこうという話になり、

現在に至っています。

 

さて、ご存知の方も多いと思いますが、

徳田先生も小林先生も身体診察を

重視されています。

 

検査に頼らず、病歴と身体診察で鑑別診断を

かなり絞り込めますし、検査のノイズに

振り回されることがなく、最短で診断に

到達できる必須の技術です。

 

この強みを生かして、水戸協同病院では

Physical examination roundが開催される

ようになりました。

 

ベッドサイドでの身体診察はもちろん

ですが、毎回聴診の問題も出されます。

 

具体的にはリットマンの電子聴診器に

録音した、実際の患者さんの心音を聞く

のですが、参加者はかなり戸惑います。

 

 

心臓の聴診で重要なことは、

まずⅠ音、Ⅱ音を同定することですが、

初めのうちは、みんな分かりません。

 

でも、小林先生の解説を聞きながら

何度も繰り返し聞いていると、

Ⅰ音、Ⅱ音がわかり、Ⅱ音の分裂や、

Ⅲ音も聞き分けられるようになります。

 

一度、Ⅰ音とⅡ音が分かるようになると

その後の理解は比較的スムーズです。

 

Ⅲ音は心不全の際の重要な所見です。

これを聴きとれるようになれば、

あなたも自信がつくはずです。

 

このPhysical examination roundに

ぜひ挑戦してみて下さい！

 

詳細はこちらから

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水戸医学生セミナーは外傷を含めた

救急医療や身体診察を通した内科診断学、

言うなれば臨床における「動」と「静」を

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現在参加者募集中です。

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第18回水戸医学生セミナーの

申込みはこちらのメールから

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メールには

・お名前

・大学名および学年

・住所

・携帯電話（前日や当日の連絡先）

 

以上を必ずご記入ください。

お申し込み後は、自動返信メールが

送信されます。

追って担当者からご連絡します。

 

（編集長）

—–

どの診療科に行っても避けて通れない

疾患の一つに糖尿病があります。

 

糖尿病は苦手と思っていても、

手術や検査の前には糖尿病薬を

中止するの？　継続するの？

と看護師さんから指示を求められます。

 

救急外来で低血糖患者さんに遭遇した

時は帰宅させて良いのか、入院させる

べきかの判断を迫られます。

 

つまり、どの診療科に行っても

糖尿病に関して知識ゼロで過ごせる

ほど甘くはありません。

 

もちろんインスリンに関しても同様です。

 

今は多くの病院で糖尿病チームがあり、

実際のインスリン指導は外来でも入院でも

看護師さんがやってくれるところが多い

はずです。

 

医師はインスリンの指示だけ出せばよい

のが現状。となると、患者さんから、

「オレンジ色のインスリンは・・・・」

とか、「グレーのやつは・・・」

などと言われても、何のことか

分からないってことになります。

 

ちなみにオレンジ色のインスリンとは

超速攻型(ノボラピッド®など)と

呼ばれるもの、グレーのインスリンとは

持効型（ランタス®など）と呼ばれる

ものです。

 

病院によって採用されている製品

が異なるのですが、間違いを減らす

工夫がされています。

 

先日は研修医講義の時間を利用して

インスリン講習会を開催しました。

 

これは毎年開催しているのですが、

普段は触ることのほとんどない

インスリンを触って、取り扱いを

知ってもらうことが目的です。

 

もう一つ重要な目的は、実際に

自分で自分に針を刺してみること。

 

処方する側の人間が、インスリンや

血糖チェック（SMBG）の痛さが

どの程度なのか、どの程度煩雑な

操作なのかを知っておくべきだと

思うのです。

 

もちろん薬液は注入しませんが、

実際に針を刺した経験はないので、

みんなビビりながらやっていました。

 

感想は

「インスリンは大して痛くない」

「SMBGは痛い」

とのこと。

 

あなたも、自分でやってみることを

強くお勧めします。

 （編集長）

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肺塞栓を上手に除外して、

無駄な造影CTを減らすために

年齢調整Dダイマーを使うことを

紹介しました。

 

今までの話をまとめると、

ERで肺塞栓を疑った時のアルゴリズムは

以下のようになります。

 

（ただし、WellsやPERCは術後など

入院中の患者さんには適応できません）

 

 

船越先生からのメッセージは

 

肺塞栓を疑ったら

・Wells criteria 低リスク＋PERC陰性

  ⇒Dダイマー省略

・Age-Adjusted D-dimer 用いて

　⇒画像診断を省略

・Dダイマーは取ったら責任を取る

 

肺塞栓はそんなに多く遭遇することは

ないかもしれません。

 

でも、油断していると怖い思いをする

疾患です。

 

あなたも油断せずに、このアルゴリズムを

実践してみて下さい

（編集長）

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平成30年7月28日(金) 29日(土) 

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多発外傷患者が搬送されて来た時、

初めに何をしますか？

 

もし多数傷病者が発生する多重事故や

災害が発生した時、あなたが最初に

するべきことは何ですか？

 

大学では教えてくれない現場での対応を、

この「究極の体験型セミナー」で

身に付けてください！

 

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肺塞栓疑った時にDダイマーが正常範囲なら

肺塞栓の除外に使える有用な検査です。

 

でもDダイマーが上昇していたら

全例で造影CTが必要なのでしょうか？

もしかしたら無駄な造影CTをやってしまって

いるかもしれません。

 

かと言って、異常値が出たからには

そのままにしておくわけにはいきません。

大事なことは、Dダイマーは調べる前に、

よく考えておく必要がある項目

ということです。

 

前回の記事では

肺塞栓の発生確率が低い集団＋PERC陰性

ならば肺塞栓は否定的なので、

Dダイマーはチェックしなくてよい

ことを紹介しました。

 

ただし、PERCを使う際の注意点は

病棟や術後の患者さんには使えないこと、

50歳以上ならやっぱりDダイマーをチェック

しなければいけないことです。

 

あなたも経験があるかもしれませんが、

j実際にDダイマーをチェックしてみると

高齢者では肺塞栓も深部静脈血栓症が

なくとも高値の人がいます。

 

つまり、50歳以上ならDダイマーが

引っかかり、結局のところ造影CTに

なってしまいそうです。

 

その問題点を解決してくれそうなのが

年齢調整Dダイマー（Age-Adjusted

D-Dimer）です。

 

Age-Adjusted D-dimer cutoff levels to rule out pulmonary embolism

JAMA　2014;  311: 1117-1124

https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/1841967?resultClick=1

（Freeで読めます）

 

これは高感度Dダイマーを使用していますが

50歳以上なら

Dダイマーのカットオフ値＝年齢×１０

にするというもの

 

例えば75歳なら、Dダイマーが750未満は

画像検査に進まなくてOKということです。

 

まだガイドラインには取り上げられて

いませんが有用なものなので、いずれ

取り上げられるはず、と船越先生が

紹介してくれました。

（編集長）

 

朝カンファの一コマ

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

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いつもブログを読んでいただき

有難うございます。

 

このアメブロにはアクセス解析という

機能があって、どの記事が何件読まれた

かが分かるのですが、この1週間をみると

最も読まれた記事は

メディカルラリーことはじめ

でした。 

 

載せたばかりの記事を多くの方に

読んでもらえて嬉しい限りです。

有難うございます。

 

では2番目に多かったのは何だと思います？

 

なんと2年前の記事

Dの評価　「まいど」と「切迫するD」

でした。

 

これは2年前の第14回水戸医学生セミナー

の時のJATEC関連の記事です。

 

他にも

Bの評価　「TAFな３X」

とか、普段はあまり話題になることが無い

JATEC関連の記事が、長期にわたって

読まれています。

 

特に今回の第18回水戸医学生セミナーの

予告を始めてから増えているようです。

 

参加を決めてくれたあなたが

予習を始めたのか？

 

それとも以前参加してくれたあなたが、

復習のために読んでくれているのか？

 

などと編集長はいろいろ想像しています。

 

実際のところ、今回の水戸医学生セミナー

には過去の参加者も申し込んでくれている

方もいますが、そのうちの一人は

メディカルラリーに対してすごく気合の

入ったメールをくれました（笑）。

 

迎え撃つ救急科のスタッフも、

あっと言わせるようなシナリオを

考えていますのでどうぞお楽しみに。

 

過去の参加者の感想は

↓↓↓

・メディカルラリーは初めてだったが、

　机上で学んだ知識を実際に活かすことの

　難しさを感じた。

・初めてのラリーで、患者さんを助けられ

　ませんでしたが、とても楽しかったです。

　またリベンジしたいです。

・打ちのめされました・・・。

・実際の災害現場を模して体験することで、

　いつかこの場を経験した時にしっかり

　判断して適格な指示をできるように

　したいです。

・知ることと実践することは、違うなぁ

　と思った。

（第17回参加者）

 

・難しかったけれどとても勉強になり

　ました。実際に動いてみる経験が

　できて良かったです。

・現場に出たときに自分がどのような

　問題に直面するのかを知るための

　良い機会だった。

・ラリーでも、少しでも不安などがあると

　適切な判断、処置を選択できないことが

　よくわかったので、これからの勉学の

　モチベーションにしたい。

・緊張性気胸の方を救命できてよかった

　のですが、実際の現場でこの反省を

　活かせるように一層勉強に励みたいです。

（第16回参加者）

 

詳細はこちらから

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以上を必ずご記入ください。

お申し込み後は、自動返信メールが

送信されます。

追って担当者からご連絡します。

 

（編集長）

 

ステージ終了後のフィードバック

 

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初期研修医の採用面接日のお知らせです。

 

そろそろ面接を受ける病院を

しぼりこんでいる時期でしょうか？

 

この時期は面接の掛け持ちなどで

忙しい人もいると思います。

 

また地元での研修を考えている

あなたは、夏休み中に効率よく面接を

受けておきたいですよね。

 

当院は面接日を、原則として

土曜日の午前に設定していますが、

多忙なあなたの事情もよく理解でき

ますので、日程や時間に関しては

遠慮なくご相談してください。

 

応募をお待ちしています！

 

募集人数：10名

面接日：平成30年7月28日、

　　　　　8月4日、11日、18日、25日

　　　　　（いずれも土曜日午前）

方法：小論文および面接　　

 

詳細は病院HP

www.mito-saisei.jp/resident/resident2.html#j

をご覧ください。

（編集長）

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前回は肺塞栓を疑う時のツールとして

Wells criteriaと診断アルゴリズムを

紹介しました。

 

Wells criteriaで5点以上のLikelyならば、

そのまま造影CTに進みます。

でも１～４点のUnlikelyなら、

D-ダイマーを確認します。

 

Dダイマーは正常範囲なら肺塞栓の

除外に使える有用な検査です。

 

たぶん違うけど、なんとなく念のためと

思ってチェックしていたら

Dダイマーが高値だった・・・・。

 

ERの採血セットに入っていたので

チェックしたら高値だった・・・。

 

ということを、あなたも経験したことが

あるはずです。

 

こんな時、はたして上昇していた時は

全例で造影CTが必要なのでしょうか？

もしかしたら無駄な造影CTをやって

しまっているかもしれません。

 

でも、異常値が出たからには

そのままにしておくわけにはいきません。

だってERの診療はROWS

（Rule out the worst scenario）の大原則

がありましたよね？

 

大事なことは、Dダイマーは調べる前に、

よく考えておく必要がある項目だという

ことです。

 

では、Dダイマーをチェックする必要のない

肺塞栓をほぼ間違いなく除外するには

どうしたら良いのでしょう？

 

ここで船越先生が教えてくれたのは

PERC criteriaです。

 

肺塞栓の発生確率が低い集団＋PERC陰性

ならば、感度96～100％　特異度15～27％で

肺塞栓は否定的、つまりDダイマーは

チェックしなくてよいという根拠に

なります。

 

Dダイマーをチェックしなければ

無駄なCT検査を減らせる可能性が

高くなりますよね。

 

もちろん使い方に注意があります。

あくまでERレベルで用いるものなので、

病棟や術後の患者さんには使えません。

 

そしてもう一つ、このPERCには弱点が

あります。

 

そう、50歳以上ならやっぱり

Dダイマーをチェックしなければ

いけないことになります。

 

そして高値なら、結局は造影CTに

なってしまう・・・。

 

次回はこんな時にどうしたら良いかを

紹介します。

（編集長）

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

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初めに何をしますか？

 

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災害が発生した時、あなたが最初に

するべきことは何ですか？

 

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