臨床研修ブログ
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水戸済生会総合病院は、救急医療から緩和医療まで多彩な症例が経験できる総合力の高い地域の基幹病院です。
医師の生涯のうち最も実りある初期臨床研修期間を私たちは強力にサポートします。
徳田先生のカンファが開催されました
１０月４日に徳田安春先生に
お越しいただき、症例検討会を
開催しました。
徳田先生は超有名なので、
紹介する必要が無いくらいですね。
著書も多数あり、ドクターGと言えば
患者さんでも分かってしまうくらいです。
現在は沖縄を本拠地に全国を飛び回り、
超多忙なスケジュールでご活躍です。
当院とは、徳田先生が水戸協同病院で
お仕事していた時からのお付き合いで、
今でも年に3，4回はお越しいただいて
います。
今回はJ1の須能先生の症例提示と、
徳田先生のショートレクチャーで
2時間があっという間に過ぎてしまいました。
（編集長）
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第４回
小児救急はこわくない
～こども達の未来を救おう～
２０１９年１２月７日（土）
当院で開催します！↓
特典期間は10月11日（金）24時まで！
すでに定員まで、あと４名です！
定員が12名と少ないので、
今すぐにお申し込みください！
◆当院へ病院見学に来ませんか？
当院の研修医が
どんなふうに仕事しているのか？
どんな生活を送っているのか？
あなたの目で確かめてみてください！
病院見学に興味のある方、
参加してみたい方は
こちらからご連絡ください。
↓
https://recruit-mito-saisei.jp/entry
◆感想やコメントはFacebookページからお願いします！
↓
https://www.facebook.com/mitosaiseikai/
（編集長）
—–
ワシントン大学の移植外科教授にお越しいただきました！！
先日のことですが、ワシントン大学の
移植外科教授のSurendra Shenoy先生が
当院にお越しになり、研修医向けの
レクチャーをしていただきました。
ワシントン大学といえば、
あのワシントンマニュアルを
作ったところです。
Surendra Shenoy先生は当院の
腎臓内科とご縁があるのですが、
今回は学会に招聘され、来日したことを
きっかけに、わざわざ水戸まで
足を運んでくださいました。
レクチャーは腎移植に関する内容で、
日本と大きく異なり、腎代替療法の
第一選択として移植を選ぶ、
移植大国のアメリカの話は、とても
エキサイティングでした。
また来日する機会があれば、
当院にお越しいただくことを
約束していただきました。
（編集長）
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第４回
小児救急はこわくない
～こども達の未来を救おう～
２０１９年１２月７日（土）
当院で開催します！↓
特典期間は10月11日（金）24時まで！
すでに６名の申し込みがありました！
定員が12名と少ないので、
今すぐにお申し込みください！
◆当院へ病院見学に来ませんか？
当院の研修医が
どんなふうに仕事しているのか？
どんな生活を送っているのか？
あなたの目で確かめてみてください！
病院見学に興味のある方、
参加してみたい方は
こちらからご連絡ください。
↓
https://recruit-mito-saisei.jp/entry
◆感想やコメントはFacebookページからお願いします！
↓
https://www.facebook.com/mitosaiseikai/
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【本日から募集開始】第4回水戸医学生‘小児科’セミナー
ご案内してきた
第4回水戸医学生‘小児科’セミナーの
参加受付を本日から開始します。
4回目となる水戸医学生‘小児科’セミナーの
内容は・・・・、
小児救急の基本となるPALSのエッセンスと
小児科領域でのClinical pearl満載の症例
検討、そして最先端のトピックも登場します。
もし、あなたが小児医療に興味のあるなら、
間違いなく充実した1日になることをお約束します。
【開催概要】
日時：２０１９年１２月７日（土）
８：３０開始予定
場所：水戸済生会総合病院、
茨城県立こども病院
対象：小児医療に関心のある
全国の医学生・１２名
学年は問いません
定員になり次第締め切ります
費用：無料
昼食も準備いたします。
当院までの交通費はご負担ください
さらに、10月11日24時までに
お申し込みいただいた方には
早期申し込み特典として
あなたのネームを刺繍した
当院オリジナルスクラブを
プレゼントします。
なお、定員が12名と少人数ですので、
早々に定員に達してしまう可能性が
あります。（実際、第1回と第2回の
セミナーでは、満員になりました！）
どうぞお急ぎお申し込みください！
お申し込み方法は、
下記のURLにアクセスし、
イベント申し込みフォームから
お願いします。
(編集長)
—–
【明日から募集開始】第4回水戸医学生“小児科”セミナー
ご案内してきた
第4回水戸医学生“小児科”セミナーの
参加受付を明日から開始します！
水戸済生会総合病院は県立こども病院と
隣接し、総合母子周産期医療センターを
有する恵まれた環境を生かして、3年前から
小児医療に関心のある医学生に限定した
参加型セミナーを開催してきました
4回目となる水戸医学生‘小児科’セミナーの
内容は・・・・、
小児救急の基本となるPALSのエッセンスと
小児科領域でのClinical pearl満載の症例
検討、そして最先端のトピックも登場します。
過去の参加者の感想は・・・・
・小児救急について学ぶ機会がなかった
のでとても満足です。
・よくある疾患についてレクチャーもあり、
分かりやすかった。
・今まで受講した成人のものとは違い、
大変勉強になりました。
・初めてこのようなものに参加しました。
また参加したいです。
もし、あなたが小児医療に興味のあるなら、
間違いなく充実した1日になることをお約束します。
【開催概要】
日時：２０１９年１２月７日（土）
８：３０開始予定
場所：水戸済生会総合病院、
茨城県立こども病院
対象：小児医療に関心のある
全国の医学生・学年は問いません
１２名 定員になり次第締め切ります
費用：無料
昼食も準備いたします。
当院までの交通費はご負担ください
さらに、10月11日24時までに
お申し込みいただいた方には
早期申し込み特典として
あなたのネームを刺繍した
当院オリジナルスクラブを
プレゼントします。
なお、定員が12名と少人数ですので、
早々に定員に達してしまう可能性が
あります。
どうぞ、明日のブログにご注目ください。
（編集長）
第1回セミナーより
先天性心疾患を考えてみよう！
—–
こどもの急性硬膜下血腫？！
あなたが当直中のERに、生後4カ月の
男児が搬送されてきました。
主訴は大量の嘔吐。
正常分娩で周産期には問題なし。
寝かせようとしたら、大量のミルクを
嘔吐し、その後に様子が変で、視線も
合わなくなったので救急要請。
下痢は無し。
ABCDの評価を行い、その後に頭部CTを
施行したところ、急性硬膜下血腫と診断
されました。
いったい何があったのでしょう？
そして、あなたはどう行動すべきですか？
↓
↓
↓
これは水戸医学生‘小児科’セミナーで
過去に取り上げられた内容の一部です。
PALSだけでなく、臨床で遭遇する問題も
取り上げており、ER当直をするあなたにも
役立つ内容が盛りだくさんです。
3年前から隣接する茨城県立こども病院
との共催で始まったこのセミナーは
大変好評で、下記日程で今年も開催する
ことが決まりました！
近日中に募集を開始しますので、
このブログを見逃さないように
ご注目ください！
【開催概要】
日時：２０１９年１２月７日（土）
８：３０開始予定
場所：水戸済生会総合病院、
茨城県立こども病院
対象：小児医療に関心のある
全国の医学生・学年は問いません
１２名 定員になり次第締め切ります
費用：無料
昼食も準備いたします。
当院までの交通費はご負担ください
ちなみに、冒頭の症例では
真っ先に虐待を疑います。
基本的に、家庭内の転倒や転落では
重症頭部外傷は起こり得ないとされ、
乳幼児の急性硬膜下血種の95％は
虐待によるものと言われています。
そして虐待を疑ったら、警察と
児童相談所に連絡します。
（編集長）
—–
えっ、子どももいるの？
想像してみてください。
あなたはもう、JATECで外傷患者の
初期評価が出来ます。たとえ複数の
傷病者がいても、トリアージが出来ます。
そんなあなたがER当直をしている時に
交通外傷の患者が搬送されてきました。
でも、その中に子どもがいたら・・・・。
幸い、事故は大したことがなく、
子どもも、見た目には大丈夫そうです。
普通なら、落ち着いて対応できるはず。
でも、それが2歳の子どもだったら？
もし、生後8か月の子どもだったら？
夜間のERで、小児科医がいない状況なら、
あなたはどう対処しますか？
そんな時に役立つのが、PALS
（Periatric Advanced Life Support）です。
小児版ACLSと言えるPALSは、
小児救急の基本となるものです。
これを身に付けることで
例えERに重症の子どもが現れても
慌てず対応できるようになります。
ER当直をするあなたなら、是非とも
身につけておきたいスキルの一つです。
そのPALSのエッセンスを学べるコースが
水戸医学生‘小児科’セミナーです。
さらにPALSだけでなく、Clinical pearl
満載の症例検討や、メディカルラリーなど、
小児医療に関心のあるあなたにとって
間違いなく充実した1日となります。
3年前から隣接する茨城県立こども病院
との共催で始まったこのセミナーは
大変好評で、昨年に引き続き、今年も
開催することが決まりました。
詳細は近日中にご案内しますので、
このブログを見逃さないように
ご注意ください！
(編集長)
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◆水戸済生会総合病院の
内科専門研修について
１0月15日から専攻医登録が始まります！
当院の内科基幹型研修プログラムは
循環器内科、腎臓内科、消化器内科を
志望し、サブスペ専門医資格取得を
最短で目指すプログラムです。
ご質問・お問い合わせは下記の
アドレスからお願い致します。
↓
◆病院見学や、ご質問・お問い合わせは
こちらからご連絡ください。
↓
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攻めの問診
もともとADLの自立した高齢男性が、
起床時から腹痛、嘔吐を主訴に
外来を受診しました。
診察では心窩部痛を訴えており、
下痢もあるらしく、胃腸炎の診断で
整腸剤を処方して帰宅となりました。
ところが、その後も食事がとれず、
寝たきりのようになったということで、
2日後に再び受診しました。
採血してみたらCPK700、トロポニンが
強陽性と判明したので、循環器内科に
連絡がありました。
心電図を見てみると、ST上昇や
異常Q波は認めませんでしたが、
なんとも言えないST低下が
ありました。
いったい、何があったのでしょう？
↓
↓
↓
診断は、非ST上昇型心筋梗塞
（NSTEMI）です。おそらく発症は
腹痛を自覚した時です。幸い、
ダメージを受けた範囲が小さく、
心不全などにならずに済んだのですが、
高齢者だったので、食欲が落ちて
寝たきり同様になってしまったのだと
考えられます。
実は、冬場などノロウイルスの流行
時期に、心筋梗塞が見落とされて
あとで判明したということを、編集長も
何度か経験しています。
このケースの場合、おそらく「下痢」に
引っ張られたのだと思います。
心筋梗塞なら心窩部痛はあっても、
下痢は来ないはずですからね。
では、どうすればよかったのでしょう？
おそらく、下痢に関して、もっと踏み込んだ
攻めの問診をしていれば、何かおかしいと
気づけたかもしれません。
以前にも紹介しましたが、問診の際は
OPQRST-LAが大事です。
その中で、Pでは増悪/完解因子
つまり、どうすると症状が悪化したり、
改善したりするか、の確認をします。
このケースに戻ると、普通の胃腸炎
であれば、排便すれば一時的にでも
腹痛は軽減します。
でも、後から患者さんに確認してみると
下痢で排便した後も、心窩部痛は軽減
しなかったそうです。
つまり、下痢に関して一歩踏み込んだ
問診をして、下痢と腹痛が実は関係
なさそうだと気づければ、心筋梗塞を
鑑別疾患を挙げられたかもしれません。
あなたも問診の際には、
もう一歩踏み込んだ、攻めの問診を
やってみてください。
（編集長）
追記１
攻めの問診は、当院にもお越しいただいて
いる山中克郎先生の大事な教えです。
追記２
このケースはNSTEMIなので、
診断は難しかったかもしれませんが、
「へそから上の症状では心電図を確認」
しておきましょう。
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◆水戸済生会総合病院の
内科専門研修について
１0月15日から専攻医登録が始まります！
当院の内科基幹型研修プログラムは
循環器内科、腎臓内科、消化器内科を
志望し、サブスペ専門医資格取得を
最短で目指すプログラムです。
ご質問・お問い合わせは下記の
アドレスからお願い致します。
↓
◆病院見学や、ご質問・お問い合わせは
こちらからご連絡ください。
↓
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CPCを開催しました
先日のことですが、院内で
CPCが開催されました。
当院では水戸市医師会病棟検討会
という地域の先生方にも参加いただく
症例検討会を毎月開催しています。
その歴史は長く、もうすぐ290回に
なります。その一環として、年に
数回CPCを開催しています。
ちなみにCPCとはClinico-pathological
conference の略で、臨床病理検討会と
呼ばれます。
ご存知かもしれませんが、CPCは
初期研修中の必須項目となっており、
毎回初期研修医がスライド作りや
症例提示を行います。
今回は、２年目の田村先生と田口先生が
それぞれ症例提示を行いました。
1例目は心不全症例、もう1例が
産科DICの症例でした。
特に2例目は、病理学的に診断する
のも困難でしたが、地道に状況証拠を
積み上げて診断に至っており、病理の
すごさを実感した症例でした。
いくら画像診断が進んだとはいえ、
剖検や病理と臨床経過を突き合わせると、
新たな発見があります。
当院では、剖検の際にも研修医が
助手として入れるようにしています。
タイミングさえ合えば、是非とも自分の
目で見ておくとよいですよ。
（編集長）
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◆水戸済生会総合病院の
内科専門研修について
１0月15日から専攻医登録が始まります！
当院の内科基幹型研修プログラムは
循環器内科、腎臓内科、消化器内科を
志望し、サブスペ専門医資格取得を
最短で目指すプログラムです。
ご質問・お問い合わせは下記の
アドレスからお願い致します。
↓
◆病院見学や、ご質問・お問い合わせは
こちらからご連絡ください。
↓
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髄膜炎②・・・松永先生の感染症カンファ
前回は松永先生の感染症
カンファから髄膜炎について
シェアしました。
今回もその続きです。
髄膜炎は一刻も早く治療を開始
することが肝心です。培養結果を
待っているヒマはありません。
なので、年齢などを考慮して
原因微生物を想定し、Empiric therapyを
開始します（下表参照）。 
そして、髄膜炎の治療では
抗菌薬の「髄膜炎用量」があるのを
知っていますか？
血液脳関門(BBB)を通過して、
十分な濃度に達する用量として
設定されています。 
さらに、抗菌薬に加えてステロイド投与も
行われます。
具体的には、デキサメサゾン0.15㎎／㎏
(体重60～70㎏の人なら10㎎と
覚えておくと便利です)
もちろん髄液や血液培養の結果が判明
したら、適切な抗菌薬への変更も検討
しましょう。
（編集長）
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◆水戸済生会総合病院の
内科専門研修について
１0月15日から専攻医登録が始まります！
当院の内科基幹型研修プログラムは
循環器内科、腎臓内科、消化器内科を
志望し、サブスペ専門医資格取得を
最短で目指すプログラムです。
ご質問・お問い合わせは下記の
アドレスからお願い致します。
↓
◆病院見学や、ご質問・お問い合わせは
こちらからご連絡ください。
↓
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髄膜炎①・・・松永先生の感染症カンファ
少し間が空いてしまいましたが、
先日開催された松永先生の感染症
カンファからシェアします。
テーマは「感染症Emergency」
でしたが、今回はEmergencyの
中でも重要な髄膜炎についてです。
髄膜炎は、頭痛だけでなく、何となく
反応が鈍いといった程度の意識障害
だったり、けいれん、神経巣症状も
来します。
大事なのは、迅速に診断して、
速やかに治療を開始することです。
さて、ここで質問です。
髄膜炎の時に見られる身体所見を
挙げて下さい。
↓
↓
↓
項部硬直だけしか思いつかなかった
あなたはラッキーです。
必ず続きを読んでくださいね。
項部硬直以外にも、
Brudzinski徴候
Kernig徴候
Jolt accentuation
Neck flextion test
などがあります。
それぞれのやり方と、
どうなったら陽性と判定するかは
必ずネットで調べておいてください。
ここでは、松永先生が強調していた
それぞれの感度と特異度について
紹介します。
【項部硬直】
感度30％ 特異度68％
【Brudzinski徴候】
感度５％ 特異度95％
【Kernig徴候】
感度5％ 特異度95％
【Jolt accentuation】
感度97％ 特異度60％
【Neck flextion test】
感度81％ 特異度39％
こうしてみると、感度と特異度が
結構違っているのが分かります。
髄膜炎は、身体所見で確定診断
する疾患というよりも、見逃しては
いけない疾患ですから、特異度
よりも、感度が重要になります。
感度が高いということは、陰性所見に
意味があり、陰性ならば除外可能を
意味します。
上記の感度・特異度を見てみると、
Jolt accentuationやNeck flextion test
が陰性なら除外可能です。
もしJoltが陽性なら、もっと特異度の
高い、項部硬直やBrudzinski徴候、
Kernig徴候をさっと確認し、髄液検査を
ためらわないことです。
（編集長）
休憩中にも、まじめに質問してます
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◆水戸済生会総合病院の
内科専門研修について
１0月から登録開始がうわさされている
専門研修ですが、当院には内科の
基幹型研修プログラムがあります。
ご質問・お問い合わせは下記の
アドレスからお願い致します。
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◆病院見学や、ご質問・お問い合わせは
こちらからご連絡ください。
↓
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